Тромбоцитопения: подсказки врачу-практику

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Тромбоцитопения: подсказки врачу-практику

Наиболее распространенные изменения в общем анализе крови связаны с тромбоцитопенией. Об особенностях диагностики заболевания, нюансах лечения пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и о тромбоцитопении у беременных корреспонденту «Медвестника» рассказал заведующий кафедрой клинической гематологии и трансфузиологии БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент Игорь Искров.

 

Нормальное содержание тромбоцитов в периферической крови в соответствии с различными марками автоматических гематологических анализаторов может варьировать в пределах 150–450×109/л.
Все этапы дифференцировки тромбоцитов (от стадий гемопоэтической стволовой клетки до мегакариоцита и в дальнейшем «отшнуровки» в тромбоциты) регулируются ростовыми факторами. Наиболее важный из них — тромбопоэтины.

 

Тромбопоэтин (ТПО) — основной регулятор продукции  тромбоцитов, представляет собой белковую молекулу, основным местом синтеза которой является печень. Рецептор к ТПО (TПO-Р) представлен на ранних мультипотентных предшественниках, ранних предшественниках мегакариоцитов, зрелых мегакариоцитах и тромбоцитах.

 

Тромбопоэтины регулируют пролиферацию и дифференцировку клеток-предшественниц тромбоцитов:

 

связывание ТПО с ТПО-Р на поверхности мегакариоцита активирует процессы пролиферации и созревания, что приводит к увеличению количества зрелых тромбоцитов в кровотоке;

связывание ТПО с ТПО-Р на поверхности тромбоцита приводит к инактивации ТПО, тем самым снижая стимуляцию выработки тромбоцитов.

 

Так запускается механизм обратной связи и регулировки количества тромбоцитов в периферической крови.

 

Показатели нормы устанавливаются по стандартным сывороткам и критериям. То есть уровень тромбоцитов 149 или 148×109/л не является тромбоцитопенией. В то же время повышение уровня тромбоцитов выше 460, 470×109/л считается статистической погрешностью, связанной с механизмом определения количества тромбоцитов в периферической крови.

 

У тромбоцитов большая суммарная площадь поверхности, где представлено множество рецепторов для активации и связывания факторов свертывания. А процессы свертывания крови происходят на фосфолипидной матрице тромбоцита. Активированные тромбоциты сильно ускоряют гемокоагуляцию, поскольку имеют специальные рецепторы, необходимые для активации фактора X и стимуляции трансформации протромбина в тромбин.

 

Тромбоцитопения — это состояние, при котором число тромбоцитов в крови не превышает 140×109/л. Кровь — наиболее лабильная среда нашего организма, поэтому однократное определение уровня тромбоцитов не дает истинного понятия об уровне тромбоцитов в периферической крови.

 

О тромбоцитопении (наследственной или приобретенной) можно говорить, если в двух последовательно выполненных анализах крови с промежутком не менее трех дней наблюдается снижение количества тромбоцитов.

 

Наследственная — такая форма встречается редко и наблюдается при наследственной апластической анемии, тромбоцитопении с отсутствием лучевых костей (TAR-синдром) и синдроме Вискотта — Олдрича. То есть когда заболевание передается с поломками генетического материала.

 

Достаточно часто недуг развивается вследствие перенесенной внутриутробной инфекции (чаще всего краснухи, цитомегаловирусной инфекции).

 

Приобретенная делится на 2 группы. Первая связана со снижением продукции тромбоцитов в костном мозге:

 

вследствие общей функциональной недостаточности костного мозга (апластическая анемия, миелодисплазия, цитотоксическая терапия, лучевая терапия, инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками);

из-за селективного угнетения продукции мегакариоцитов (некоторые лекарства (сульфаниламиды, тиазиды, НПВС), врожденные инфекции (цитомегаловирус, краснуха), врожденное отсутствие мегакариоцитов);

по другим причинам: мегалобластная анемия, ВИЧ и другие вирусные инфекции, в том числе вирусные гепатиты В и С.

Вторая группа — когда снижение уровня тромбоцитов объясняется усиленным их расходом. Расход тромбоцитов может быть:

 

иммунный (аутоиммунные и аллоиммунные антитела могут синтезироваться в организме и вырабатываться против собственных тромбоцитов. Тромбоциты, покрытые этими антителами, разрушаются в селезенке, печени и костном мозге системой макрофагов);

тромбоз мелких сосудов: ТТП (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура), гемолитико-уремический синдром, васкулиты, микроангиопатии;

ДВС — один из самых ярких примеров тромбоцитопении потребления, связанный с усиленным расходом тромбоцитов;

снижение числа циркулирующих тромбоцитов может быть обусловлено спленомегалией, гигантской гемангиомой, разбавлением крови вследствие массивного переливания плазмы или других препаратов крови и ее заменителей.

При тромбоцитопении характерен микроциркуляторный (петехиально-пятнистый) тип кровоточивости, который характеризуется мелкоточечной петехиальной сыпью, экхимозами или синяками, кровотечениями из слизистых оболочек — носовыми, десневыми.

 

Кровотечения, вызванные тромбоцитопенией или нарушениями функции тромбоцитов, обычно происходят из слизистых (кровотечения в ЖКТ и носовые, меноррагии) или поражают кожу в виде пурпуры, петехий, кровоподтеков. Эта симптоматика развивается при количестве тромбоцитов <10×109/л. Однако при нарушении функции тромбоцитов кровотечения могут манифестировать и в более тяжелом режиме.

 

Важно определить риск развития кровотечения у пациента. Согласно шкале ВОЗ, наиболее опасны спонтанные, настораживающие кровотечения, а также тяжелые, угрожающие жизни (возникают при количестве тромбоцитов <10×109/л). При уровне <50×109/л спонтанные тяжелые кровотечения практически исключены.

 

Этот уровень определяет стратегию и тактику обследования, а в дальнейшем — лечения пациентов с тромбоцитопенией. Показывает, насколько быстро надо обследовать пациента в связи с угрозой возникновения кровотечения.

 

Для врача-практика в первую очередь необходимо определить тот уровень, который является безопасным при проведении медицинских манипуляций.

 

Алгоритм диагностики на основании мазка периферической крови
Для предупреждения спонтанных внутримозговых кровотечений должен поддерживаться целевой уровень тромбоцитов >10×109/л. Для предотвращения спонтанных кровотечений слизистых — >30×109/л.

 

При проведении больших хирургических вмешательств, в том числе родоразрешения кесаревым сечением, должен поддерживаться уровень тромбоцитов >80–100×109/л. Эндоскопии с биопсией — >60×109/л.

 

Приведенные целевые показатели оптимальны с точки зрения предупреждения развития кровотечений у пациентов с тромбоцитопениями различной этиологии.

 

Целевые значения уровня тромбоцитов для различных клинических ситуаций

 

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), или иммунная тромбоцитопения

 

С этим заболеванием встречаются все врачи-гематологи. Это та нозологическая единица, которая при небольших эпидемиологических показателях является социально значимым заболеванием и характеризуется снижением уровня тромбоцитов до <100 000/мкл, обусловлено выработкой антител к антигенам поверхности тромбоцитов.

 

В основе патогенеза ИТП лежит не только повышенное разрушение тромбоцитов, но и недостаточная их продукция.

 

Причина заболевания неизвестна. Патогенез — как неадекватная продукция тромбоцитов, так и повышенное их разрушение. Можно говорить о важности вирусных заболеваний, которые являются пусковым моментом, — предшествующих иммунных, бактериальных инфекций с последующим приемом различных лексредств, которые в качестве гаптенов запускают механизм ИТП.

 

Выработка антител в мембранах тромбоцитов приводит к ускоренному разрушению тромбоцитов под воздействием макрофагов. Антитела могут вырабатываться и против мегакариоцитов, что приводит к нарушению функции последних и замедляет выработку тромбоцитов.

 

Заболеваемость ИТП в различных странах варьирует от 4,5 до 20 случаев на 100 тысяч населения. В Беларуси 3,9–6,7 новых случаев на 100 тысяч населения. Несмотря на невысокую распространенность, заболевание несет социально значимую нагрузку: качество жизни у этих пациентов страдает так же, как у имеющих другие тяжелые хронические патологии (ревматоидный артрит, сахарный диабет).

 

Общий риск летального исхода в течение двух лет после установления диагноза при длительно наблюдающейся тромбоцитопении (<30 000/мкл) повышен в 4 раза по сравнению с общей популяцией. Летальность среди пациентов с ИТП после выполненной спленэктомии может достигать 15 %, при рефрактерной ИТП летальность за 10 лет болезни достигает 10 %.

 

Рецидивирующее течение заболевания обусловливает ограничение способности к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности, приводит к определению группы инвалидности. Наиболее тяжелыми являются внутримозговые кровоизлияния, в области спинного мозга и стекловидного тела.

 

Диагноз ИТП — это диагноз исключения. Критерии диагностики включают в себя:

 

определение уровня тромбоцитов <100х109/л как минимум в двух анализах крови;

отсутствие морфологических и функциональных аномалий тромбоцитов;

отсутствие патологии лимфоцитов, гранулоцитов и эритроцитов;

повышенное или нормальное количество мегакариоцитов в миелограмме при исследовании пунктата костного мозга;

нормальные размеры селезенки;

наличие антитромбоцитарных антител в высоком титре;

нормальные показатели гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов;

отсутствие других патологических состояний, вызывающих тромбоцитопению.

Встречаясь в первый раз с пациентом, необходимо выяснить:

 

семейный анамнез;

сопутствующие заболевания, особенно аутоиммунные, инфекционные или опухолевые;

кардиоваскулярную патологию;

для женщин — наличие беременности;

были ли недавно вакцинация / применение лекарств;

недавние путешествия (из-за опасности развития малярии, риккетсиоза, лихорадки денге);

недавние трансфузии, пересадку органов в анамнезе;

употребление алкоголя и хининсодержащих напитков, особенности питания;

факторы риска ретровирусных инфекций или вирусных гепатитов.

При объективном осмотре врача должны интересовать наличие геморрагического синдрома, симптомов интоксикации, патологии со стороны других органов и систем, а также врожденные аномалии, дисплазия соединительной ткани.

 

После сбора анамнеза и осмотра пациента проводится исследование общего анализа крови и непосредственно мазка, который является ключевым в постановке диагноза. Врач лабораторной диагностики поможет определить, истинная это тромбоцитопения или псевдотромбоцитопения, обусловленная слипанием тромбоцитов между собой.

 

Для большинства взрослых пациентов характерно хроническое течение заболевания и отсутствие явных триггеров, в то время как у детей — острое течение, транзиторное. У высокого числа пациентов происходит самоизлечение, когда уровень тромбоцитов повышается самостоятельно, еще до назначения специфической терапии. Триггером у детей часто выступает вирусная инфекция.

 

Спонтанные ремиссии у взрослых наблюдаются в <10 % случаев, у детей — в >80 %. Тяжелое персистирующее течение характерно для 10–35 % взрослых пациентов. Женщины болеют вдвое чаще мужчин.

 

Проводя мультифакторный анализ причин, которые могут вызвать повышенную кровоточивость у пациентов с ИТП, исследователи получили следующие данные.

 

Факторами риска кровотечений являются:

 

низкий уровень тромбоцитов (<10×109/л, при том что 20×109/л — это один из тех ключевых показателей, которые гематологи стараются «держать» при профилактике рисков возникновения тяжелых, угрожающих жизни, фатальных кровотечений, особенно кровоизлияний в ЦНС);

женский пол;

терапия НПВС;

терапия антикоагулянтными препаратами.

Нужно отметить, что тяжелое кровотечение обычно связано не только с уровнем тромбоцитов, но и с функциональной активностью и индивидуальными особенностями пациента.

 

При обращении к врачу-гематологу выполняются дополнительные тесты, которые имеют потенциальную пользу для диагностики ИТП.

 

Базовый план обследования, необходимый для всех пациентов с изменением количества тромбоцитов периферической крови:

 

анамнез пациента;

семейный анамнез;

физикальное обследование;

ОАК и содержание ретикулоцитов;

мазок периферической крови;

количественное определение уровня иммуноглобулина;

группа крови (Rh);

определение основных вирусных инфекций, приводящих к снижению уровня тромбоцитов (ВИЧ, гепатиты С, В).

 

Терапия ИТП

 

В первую очередь ориентирована на устранение геморрагического синдрома и улучшение состояния больного при достижении хорошего качества жизни, а не на нормализацию уровня тромбоцитов.

 

Критическим является уровень <10×109/л. Такие пациенты нуждаются в безотлагательной терапии, независимо от степени и клинических проявлений геморрагического синдрома. При уровне 30–50×109/л лечение требуется проводить только при наличии геморрагий. 50×109/л — безопасный уровень, в большинстве случаев для таких пациентов не требуется дополнительное вмешательство при отсутствии дополнительных провоцирующих факторов. ≥100×109/л — полностью безопасный уровень тромбоцитов, что позволяет проводить как оперативные вмешательства, так и исследования, связанные с нарушением кожных покровов и слизистых.

 

Показания к госпитализации:

 

геморрагический синдром 3–4-й степени (классификация ВОЗ);

глубокая тромбоцитопения (не более 20×109/л) при наличии выраженного геморрагического синдрома в анамнезе;

наличие отягощающих состояние больного сопутствующих заболеваний;

осложнения от проводимой терапии;

несоблюдение пациентом лечебного режима в амбулаторных условиях.

Учитывая, что пациенты получают терапию длительно, всегда следует подбирать ее индивидуально. В случае с ИТП лечение назначается только после тщательного обсуждения с пациентом, принимая в расчет наличие активных кровотечений, уровень тромбоцитов, возраст и коморбидность, образ жизни, дополнительные факторы риска (например, уремии, хронические заболевания печени), возможные побочные эффекты того или иного вида терапии, а также пожелания самого пациента.

 

Тромбоцитопения в период беременности

 

Тромбоцитопения — второй после анемии гематологический синдром по частоте встречаемости при беременности, который требует глубокого подхода к дифференциальной диагностике патологического состояния. 

 

Уровень тромбоцитов менее 150×109/л в третьем триместре встречается у 6,6–11,6 % женщин. Менее 100×109/л — только у 1 % беременных.

 

Причинами могут быть:

 

предшествующая тромбоцитопения (наиболее часто — иммунная);

снижение уровня тромбоцитов или впервые выявленная тромбоцитопения при беременности, которая, возможно, связана с беременностью;

остро возникшая тромбоцитопения в случае тяжелой преэклампсии, HELLP-синдрома, AFLP (острого жирового гепатоза беременных).

 

Как диагностировать тромбоцитопению у беременных на этапе первичного осмотра?

 

Изолированная тромбоцитопения (гестационная), связанная с беременностью, наблюдается в 70–80 % случаев тромбоцитопений беременных, при этом уровень тромбоцитов обычно превышает 70×109/л. Диагностируется во второй половине второго — начале третьего триместра беременности. Специфических тестов нет, это диагноз исключения. Механизм развития неясен (может быть и гемодилюция, и ускоренный клиренс тромбоцитов). Не требует специфической терапии. Уровень тромбоцитов восстанавливается в течение 6 недель после родоразрешения, но может снижаться  при последующих беременностях. Что очень важно, гестационная тромбоцитопения не сопровождается тромбоцитопенией у новорожденного.

 

ИТП, не связанная с беременностью, — первичная (1–4 %), вторичная (<1 %), лекарственно-индуцированная, врожденная, тип ІІВ болезни Виллебранда.

 

Наблюдаются и тромбоцитопении, ассоциированные с системными заболеваниями: тяжелая преэклампсия (15–20 %), HELLP-синдром (<1 %), AFLP (<1 %). Также могут быть тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, онкогематологические заболевания, секвестрация в селезенке, заболевания щитовидной железы и вирусные инфекции.

 

Источник: medvestnik.by