Тактика лечения неврологических заболеваний в период пандемии. Часть 2
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Тактика лечения неврологических заболеваний в период пандемии. Часть 2
До сих пор нет доказательств того, что при наследственных нервно-мышечных заболеваниях (НМЗ) повышается риск заражения вирусом SARS-CoV-2. Однако наличие НМЗ и методы их лечения могут влиять на способность пациента справляться с коронавирусной инфекцией или ее системными последствиями. (Продолжение. Начало здесь)
![Тактика лечения неврологических заболеваний в период пандемии. Часть 2
Тактика лечения неврологических заболеваний в период пандемии. Часть 2]()
Людмила Анацкая, ведущий научный сотрудник РНПЦ неврологии и нейрохирургии, главный внештатный специалист по неврологии Минздрава, кандидат мед. наук
Факторы риска
У пациентов c НМЗ (Х-сцепленные мышечные дистрофии (Дюшенна — Беккера), конечностно-поясные мышечные дистрофии, врожденная мышечная дистрофия, миотоническая дистрофия, спинальные мышечные атрофии) имеется высокий или умеренный риск тяжелого течения COVID-19. К основным факторам, повышающим вероятность тяжелого течения инфекции, относятся:
Меры предосторожности для пациентов с НМЗ по предупреждению COVID-19 Социальная дистанция не менее 1,5–2 метра является минимальным требованием. Для лиц с высоким риском заражения рекомендуется самоизоляция, дистанционная работа дома или изменение графика рабочего времени. Необходимо избегать больших собраний и поездок в общественном транспорте. Не следует обращаться в поликлинику без крайней необходимости. Нужно ограничивать посещение больных НМЗ. Ухаживающие за ними лица должны пользоваться масками и другими средствами защиты, чтобы предотвратить передачу вируса. Пациентам важно быть готовыми к отсутствию помощников из-за болезни. Важно создать достаточный запас лекарств и оборудования для респираторной поддержки на период длительной изоляции (не менее чем на один месяц). Пациентам и лицам, осуществляющим уход, следует воспользоваться услугами доставки продуктов и медицинских изделий. Пациенты и лица, осуществляющие уход, должны быть знакомы с неотложными процедурами, специфичными для состояния пациента.
Особенности приема лекарственных средств
Миодистрофия Дюшенна Иммуносупрессивная терапия при воспалительных заболеваниях мышц, миастении и заболеваниях периферических нервов не должна прерываться превентивно, за исключением особых обстоятельств. Соблюдение режима изоляции может повлиять на схему лечения требующих госпитализации пациентов (например, внутривенных инфузий иммуноглобулина (IVIg) и ритуксимаба). Эти виды лечения, как правило, не следует прекращать, но нужно рассмотреть вопрос о переводе лечения за пределы больницы (например, медсестра выполнит инфузию на дому). Паллиативная служба должна активно связываться с пациентами, нуждающимися в дыхательной поддержке. По возможности пациентам с НМЗ лучше избегать госпитализации, но при необходимости ее не следует откладывать. Некоторые препараты, применяемые в качестве специфической терапии при COVID-19, могут значительно повлиять на нервно-мышечную функцию. Например, хлорохин и азитромицин небезопасны для пациентов с миастенией, за исключением случаев, когда оказывается вентиляционная поддержка. Кардиотоксичность и удлинение интервала QT при приеме хлорохина и гидроксихлорохина могут потенциально ухудшать состояние пациентов с кардиомиопатией. Другие виды лечения могут оказывать влияние на конкретные нервно-мышечные заболевания (в частности, метаболические, митохондриальные, миотонические и нервно-мышечные нарушения), а анатомические особенности могут влиять на варианты лечения (например, длительная вентиляция легких). Миастения гравис и синдром Ламберта — Итона Прекращение иммуносупрессивной терапии является потенциальным риском ухудшения течения основного заболевания, развития обострений или миастенического криза. Поэтому при решении вопросов по замене или прекращению приема иммуносупрессоров нужен индивидуальный подход и учет конкретных рисков (например, возраст, сопутствующие заболевания) и преимуществ. Инфузионную терапию при МГ чаще всего проводят в стационарных условиях, в связи с этим рекомендуется оценить имеющиеся в данный момент риск/пользу. В период пандемии все инфузии по возможности должны проводиться на дому. В настоящее время нет доказательств того, что внутривенный иммуноглобулин человека (IVIg) или плазмаферез являются дополнительными факторами риска заражения COVID-19. Однако IVIg должен назначаться строго по показаниям. Проведение плазмафереза следует рассматривать только при обострении МГ. Также необходимо обязательно взвесить риски и преимущества рутинного мониторинга общего анализа крови в период пандемии у пациентов с МГ, так как для этого требуется посещать учреждение здравоохранения. У большинства пациентов с МГ и СЛИ инфекция COVID-19 протекает в легкой степени, им следует продолжить стандартное лечение. В некоторых случаях может потребоваться увеличение дозы кортикостероидов. При развитии конкурирующей инфекции/сепсиса может возникнуть необходимость временно приостановить текущую иммуносупрессивную терапию. В условиях иммунодефицита лучше отменить эту терапию, в то время как стандартные иммуносупрессивные лексредства (азатиоприн, микофенолата мофетил), вероятно, следует продолжить. Важно, чтобы решение об эскалации лечения или его изменении было персонифицированным в зависимости от относительной тяжести COVID-19 и тяжести МГ/СЛИ. Рассеянный склероз
Лечение обострений у пациентов с РС Пациентам с РС, не инфицированным и не имевшим контактов первого и второго уровня с инфицированными COVID-19, рекомендуется проведение пульс-терапии метилпреднизолоном по стандартному протоколу (1 000 мг в/в капельно, 3–5 инфузий) в стационарных условиях. Для пациентов с РС, являющихся контактами первого и второго уровня, вопрос о назначении пульс-терапии решается индивидуально с учетом пользы и риска. Желательно проведение теста на наличие COVID-19 перед началом пульс-терапии. Пациенты с РС и установленным диагнозом COVID-19 (легкой, средней и тяжелой степени) должны быть госпитализированы в инфекционное отделение с обязательным наблюдением инфекционистом и неврологом. Назначение пульс-терапии метилпреднизолоном и экстракорпоральных методов лечения не рекомендуется. При необходимости можно рассмотреть назначение внутривенного иммуноглобулина человека. Тактика проведения терапии ПИТРС
Плановая госпитализация пациентов с РС
Оказание специализированной стационарной неврологической помощи в случае обострения заболевания проводится по предварительному согласованию с администрацией организации здравоохранения. При подозрении на коронавирусную инфекцию у пациента с РС не рекомендуется выполнять люмбальную пункцию в условиях неврологического отделения. По жизненным показаниям люмбальная пункция проводится при соблюдении мероприятий санитарно-эпидемиологического контроля, использовании соответствующего уровня защиты персонала в зависимости от статуса пациента в отношении COVID-19 (подозреваемый, вероятный, подтвержденный). МРТ головного и спинного мозга проводится по показаниям, в том числе с введением контрастного вещества, при условии соблюдения мероприятий санитарно-эпидемиологического контроля и использования соответствующего уровня защиты персонала в зависимости от COVID-статуса пациента. При поступлении пациента с РС в приемное отделение с клиникой остро или подостро возникших неврологических симптомов, особенно если они сопровождаются повышением температуры тела, необходимо в первую очередь исключить инфекционное поражение ЦНС (энцефалит, менингит, менингоэнцефалит, острый рассеянный энцефаломиелит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия при иммуносупрессивной терапии). Для этого пациента переводят в инфекционную больницу. При поступлении пациенту с РС, находящемуся на иммуносупрессивной терапии, желательно провести лабораторное исследование для исключения COVID-19 (мазок из ротоглотки и носоглотки) и КТ легких для исключения бессимптомной пневмонии.
Заболевания периферических нервов
Для большинства пациентов, имеющих невропатии периферических нервов без дополнительных заболеваний, за исключением нескольких специфических категорий, нет дополнительных рисков, связанных с COVID-19. При острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии (синдром Гийена — Барре) существует умеренный риск заражения вирусной инфекцией, если пациент находится на ИВЛ. При хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, мультифокальной моторной невропатии, полинейропатии при ревмаваскулитах — умеренный или высокий риск на фоне иммуносупрессивной терапии. Не рекомендуется прерывать иммуносупрессивную терапию в активной стадии заболевания, так как риск обострения превышает риск, вызываемый приемом препаратов. Пациентам, получающим стероидные гормоны, не следует прекращать их прием, в ряде случаев при острых инфекционных заболеваниях требуется даже повышение дозы. Прием 20 мг и более преднизолона в сутки является дополнительным фактором риска COVID-19. Если пациент, находящийся в группе умеренного риска заражения коронавирусной инфекцией, начнет принимать 20 мг и более преднизолона, его следует расценивать как пациента с высоким риском. Беременность у пациенток с РС В настоящее время нет никаких конкретных рекомендаций для беременных с РС в условиях пандемии. В клинических рекомендациях Ассоциации британских неврологов указано, что применение интерферона бета и глатирамера ацетата безопасно во время беременности. Отрицательное воздействие этих ПИТРС на плод не доказано. Преимущество грудного вскармливания на фоне лечения превышает риски развития нежелательных явлений. Учитывая, что интерферон бета-1b является одним из препаратов, который используется для лечения COVID-19, решением врачебного консилиума он может быть рекомендован для лечения этой инфекции у беременных с РС. В качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против COVID-19 по жизненным показаниям беременным с РС. При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери. Пациентам с РС рекомендуется по возможности исключить плановые посещения лечащих врачей-неврологов. Консультации лучше проводить с применением телемедицинских технологий, по телефону или на дому с соблюдением безопасной дистанции и в средствах индивидуальной защиты. Болезнь моторного нейрона Пациенты с бульбарными нарушениями и слабостью дыхательной мускулатуры или диафрагмы, ведущими к снижению объема легких менее 60 % (ФЖЕЛ < 60 %), попадают в группу высокого риска осложнений COVID-19 наряду с пациентами, которым необходима вентиляция легких. Паллиативная служба должна быть на связи с пациентами с болезнью моторного нейрона, нуждающимися в дыхательной поддержке. По возможности пациентам с нейромышечными заболеваниями следует избегать госпитализации.
Источник: medvestnik.by