Репродуктивное здоровье: проблемы до пандемии и связанные с COVID-19

0 20


			Репродуктивное здоровье: проблемы до пандемии и связанные с COVID-19
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Репродуктивное здоровье: проблемы до пандемии и связанные с COVID-19

В рамках 16-го Международного конгресса по репродуктивной медицине  ведущие специалисты обсудили влияние COVID-19 на репродуктивное здоровье, поделились опытом наблюдения пациентов — женщин и мужчин, перенесших  коронавирусную инфекцию, а также подняли актуальные вопросы акушерства  и гинекологии. 

 

Постковидный синдром в акушерстве

 

Заместитель главврача  по акушерско-гинекологической помощи ГКБ № 15 им. О. М. Филатова (Москва), кандидат мед. наук Ольга Конышева поделилась  опытом учреждения  по ведению беременных  с COVID-19.

 

Ольга Конышева:

 

С начала пандемии мы пролечили более 5 тысяч пациенток, в наших стенах прошли 1 500 родов. Этот период характеризуется более высоким, чем в обычное время, риском преждевременных родов. Растет вероятность рождения недоношенных детей (1 %, в доковидное время — 0,4 %), частота оперативных родоразрешений (41,9 % против 30,6 %). Младенцы у пациенток с COVID-19 чаще нуждались в интенсивной терапии в условиях ОРИТ новорожденных, чем у пациенток без COVID-19 (14 % и 4,1 % соответственно).

 

Выше в этот период и показатель перинатальной смертности (за счет антенатальной смертности) — 12,5 ‰ (у пациенток без COVID-19 — 4,5 ‰). Неонатальная смертность составила 1,3 ‰. К сожалению, имели и материнскую летальность — 0,5 %. Кесарево сечение (КС) выполнено 41,9 % пациенткам: под нейроаксиальной (регионарной) анестезией на фоне низкопоточной оксигенации. Наркоз применялся, когда этого требовала тяжесть состояния пациентки, диагностировался большой объем поражения легочной ткани.

 

Изучая перинатальные исходы, увидели статистически значимое превышение доли недоношенных детей у COVID-позитивных пациенток (18,9 %) в сравнении с COVID-негативными (3,7 %).

 

Экспрессия SARS-CoV-2 обнаружена в 2 образцах, взятых из плацент 2-го и 3-го триместров. При гистологическом исследовании плацент также были обнаружены макрофагальные инфильтраты, отложения фибрина (интервиллит), васкулиты и инфаркты, мальперфузия сосудов плаценты, тромбоз сосудов пуповины.

 

Ольга Конышева:

 

Мы исследовали 1,5 тысячи случаев и не увидели достоверных данных за вертикальный путь передачи SARS-CoV-2.

 

Опытом по данному вопросу поделился также заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, генеральный директор ГК «Мать и дитя», академик РАН Марк Курцер. Так, все дети (n = 155), рожденные от матерей с COVID-19 в Клиническом госпитале «Лапино» (март  2020-го — декабрь 2021-го), при рождении имели отрицательный ПЦР-тест на COVID-19.  

 

После выписки положительный результат обнаружен у 4 малышей на 5-е сутки жизни, у одного — на 11-е. Пневмония диагностирована у 2 новорожденных. Заражение произошло от членов семьи. Здесь, по мнению эксперта, возможны дополнительные обсуждения, рекомендации по наблюдению после выписки и обследованию семьи.

 

Ольга Конышева:

 

К сожалению, недостаточно собственных данных, но приведу зарубежные: не было отмечено побочных эффектов вакцинации среди кормящих матерей и их детей (исследование среди 48 вакцинированных женщин, проанализированы 504 образца грудного молока).

 

Особое внимание специалисты ГКБ уделяют исследованию отдаленных последствий COVID-19 среди пациенток, создан опросник оценки состояния здоровья.

 

Ольга Конышева:

 

Продолжаем исследовать 400 анкет. Ни для одной пациентки коронавирусная инфекция не прошла бесследно. За медицинской помощью в течение года после перенесенного COVID-19 обращались 58,4 % пациенток. 67,5 % в течение года после перенесенного COVID-19  1–2 и более раз болели ОРЗ.

 

Женщины на протяжении 3-х и более месяцев отмечали астенизацию, нетипичные головные боли, головокружение, шум в ушах, боли в области сердца, в мышцах и суставах, учащенное сердцебиение, изменение обычного АД, выпадение волос, изменение веса, состояния кожи, нетипичную потливость, ощущение приливов, проблемы с дыханием, бессонницу ночью и сонливость днем, нарушение либидо, а также чувство беспричинного страха, тревоги, паники. Нас больше взволновало изменение менструальной функции — 41,6 %. При плановом гинекологическом обследовании у нескольких пациенток отмечены увеличение размеров миоматозных узлов и раннее проявление после родов аденомиоза и эндометриоза.

 

Выводы российских специалистов подтверждаются зарубежными исследованиями. Так, в одной из публикаций нарушение менструального цикла отметили 25 % инфицированных COVID-19. Биологические вероятные механизмы: иммунологические влияния на гормональный статус в рамках менструального цикла или эффекты, опосредованные иммунокомпетентными клетками эндометрия, которые участвуют в циклической пролиферации и секреторной трансформации слизистой полости матки.

 

Ольга Конышева:

 

У женщин, перенесших COVID-19, отмечается снижение функции яичников, включая снижение овариального резерва, изменение гормонального статуса. С учетом этих данных мы разработали программу медреабилитации, начиная с отделения реанимации и интенсивной терапии.

 

Кроме дыхательных упражнений и лечебной физкультуры предусмотрены физио-, эрго- и, конечно, психотерапия. Основные принципы медреабилитации — своевременное начало, персонифицированная программа, преемственность и непрерывность оказания медицинской помощи. Индивидуальная реабилитация длится не менее года и направлена на сохранение гинекологического здоровья и репродуктивного потенциала женщины.

 

Коронавирус  и репродуктивная функция

 

Наблюдениями поделилась  заместитель директора — руководитель департамента организации научной деятельности НМИЦ АГП им. В. И. Кулакова, главный внештатный специалист  Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин,  доктор мед. наук, профессор Наталия Долгушина.

 

В 2021 году в сравнении с 2020-м, отмечает Наталия Витальевна, более чем в 2 раза увеличилось количество заболевших COVID-19 беременных, рожениц и родильниц. Кроме того, растет число женщин с тяжелыми формами, повышается материнская летальность. Основные причины смертности: ОРДС, взрослый тип, прогрессирующая дыхательная недостаточность; тромбоэмболические осложнения, доля которых в 2021-м году увеличилась в 1,5 раза  (в сравнении с 2020-м); сепсис, септический шок; полиорганная недостаточность; кровотечение.

 

Наталия Долгушина:

 

Центр участвовал в крупном исследовании по изучению влияния COVID-19 на систему гемостаза пациентов не только в период болезни, но и реконвалесценции, спустя месяц после перенесенной инфекции. Очень важно отметить то, что параметры системы гемостаза в период реконвалесценции были хуже, чем во время болезни. С помощью сложного статистического анализа были выявлены самые точные маркеры, которые могут прогнозировать риск тромбозов, — отношение VWF-антигена к ADAMTS13-антигену, нейтрофилов к лимфоцитам, ингибитор активатора плазминогена и уровень плазминогена.

 

На протяжении 3 месяцев в центре был открыт ковидный госпиталь. Полученные здесь данные, отмечает эксперт, соответствуют метаанализам, опубликованным на PubMed. Специалисты центра также наблюдали высокую долю преждевременных родов, кесаревых сечений, выкидышей. В ходе исследования с участием 18 стран, в т. ч. России, выявлено, что пациентки с COVID-19 имеют не только высокий риск материнской заболеваемости и смертности, но и высокий риск тяжелой неонатальной и перинатальной заболеваемости, а также более высокий риск развития преэклампсии (таких пациенток следует рассматривать как особую уязвимую группу).

 

Наталия Долгушина:

 

Результаты исследований по влиянию SARS-CoV-2 на мужскую репродуктивную систему неоднозначны. Большинство не выявили РНК SARS-CoV-2 в сперме у пациентов с COVID-19. При этом отмечается изменение параметров спермограммы (снижение качества эякулята — 6 из 7 публикаций) и гормонального профиля (снижение тестостерона и повышение ЛГ — 4 из 5 публикаций), что коррелирует с тяжестью инфекции.

 

Влияние COVID-19 на репродуктивную функцию изучают также специалисты Клинического госпиталя «Лапино». По словам Марка Курцера, в 10 % наблюдений (3 из 30) имели место нарушения репродуктивной функции у мужчин: у 2 пациентов — транзиторные нарушения сперматогенеза (через 6 месяцев после выздоровления от COVID-19 показатели спермограммы были в норме), у 1 — острый орхит.

 

Исследований по влиянию COVID-19 на женскую репродуктивную систему меньше, и они также неоднозначны.

 

Наталия Долгушина:

 

Подавляющая часть свидетельствует об отсутствии снижения овариального резерва, изменений гормонального фона, нарушений менструального цикла. Тем не менее наши предварительные данные, а также работы китайских коллег говорят о том, что у перенесших тяжелую форму COVID-19 женщин позднего репродуктивного возраста риски снижения овариального резерва увеличиваются.

 

Отдельно эксперт остановилась на вопросе вакцинации.

 

Наталия Долгушина:

 

Чем можно объяснить нежелание прививаться? Одним из заблуждений является то, что вакцины могут негативно влиять на репродуктивную систему. Об этом в свое время заявил израильский ученый Шенфельд, описав синдром 5 аутоиммунных нарушений, индуцированных адъювантами. Однако ни одно из нынешних исследований (9 публикаций, PubMed) не подтверждает негативного влияния вакцин против COVID-19 на мужское и женское репродуктивное здоровье.

 

Отдельный вопрос — вакцинация во время беременности. Как зарубежные, так и наши собственные данные (n = 773) говорят об отсутствии негативного влияния вакцины на акушерские, перинатальные исходы. Кроме того, отмечено, что антитела трансплацентарно передаются плоду. В нашем центре также выполнено исследование: вакцинацию «Спутником V» прошли 200 женщин и 150 мужчин. По предварительным данным мы не увидели повышенного аутоиммунного ответа, а также снижения овариального  резерва, нарушения сперматогенеза.

 

Как сообщил Марк Курцер, в Клиническом госпитале «Лапино» выполнили анализ крови на вируснейтрализующие (протективные) антитела к COVID-19 у новорожденных от матерей, перенесших COVID-19 во время беременности или болеющих COVID-19 на момент родов (n = 340). Результаты по наличию антител: у 176 малышей — от 7 до 100 Bau/ml, у 45 — от 100 до 500 Bau/ml,  у 19 — выше 500 Bau/ml.

 

Дефекты рубца на матке после КС:  спорные моменты

 

Число публикаций по данной тематике стремительно растет, отмечает ведущий научный сотрудник гинекологического отделения НМИЦ АГП им. В. И. Кулакова, доктор мед. наук  Сергей Мартынов. В первую очередь это обусловлено изменением акушерской стратегии. В мире отмечается постоянная тенденция к увеличению частоты кесаревых сечений (КС). В России за 2020 год — 30,3 %,  в крупных перинатальных центрах — 40–50 %. В США каждые третьи роды заканчиваются КС. При этом оптимальная частота КС по рекомендациям ВОЗ — 10–15 %.

 

Сергей Мартынов:

 

Частота КС обусловливает частоту выявления патологии. Пациентки с дефектом рубца на матке после КС аккумулируются в нашем центре. Обобщая полученный опыт, сочли необходимым осветить спорные вопросы и сложности, с которыми сталкиваемся и мы, и наши коллеги на местах. Прежде всего терминология. Вопрос актуален как в нашей стране, так и в англоязычных странах.

 

С чем он связан? Анализ заключений МРТ, УЗИ, диагнозов, с которыми направляют к нам пациенток, показал, что более чем в 95 % случаев звучит «несостоятельность рубца» и только около 5 % «неполноценный рубец», «ниша», «истончение». Возникает так называемый терминологический парадокс. Врач-акушер-гинеколог, который видит заключение «несостоятельность рубца» вне беременности, автоматически отправляет пациентку на метропластику.

 

Всегда ли это оправдано? Конечно, нет. Термин «несостоятельность рубца» носит лишь описательный характер и не имеет отношения к функции. Наиболее приемлемые термины — дефект или истончение рубца на матке после КС (с формированием ниши или без такового, также дефект можно подразделять на значительный и малый).

 

Второй вопрос, самый значимый, касается диагностики.

 

Сергей Мартынов:

 

Представлю клинический случай. К нам направлена пациентка. УЗИ по месту жительства показало толщину миометрия 2,8 мм, МРТ — 2 мм, а экспертное УЗИ в нашем центре — 4,1 мм, ЭхоГСГ — 4,4 мм. Женщине было показано хирургическое вмешательство вне зависимости от состояния зоны рубца. Мы разобрались с ситуацией, но такие же пациентки попадают к хирургам в регионах, где им проводятся зачастую неоправданные вмешательства.

 

Специалисты центра сравнили результаты УЗИ на амбулаторном этапе и полученные ими данные на УЗИ экспертного класса (n = 65) и обнаружили достоверно значимые различия. Таким образом, резюмирует эксперт, отсутствует единая методика измерения.

 

Сергей Мартынов приводит результаты исследования Delphi, обобщившего опыт 19 признанных специалистов в области изучения дефекта рубца. Одно из главных заключений гласит: использование гелевой или солевой контрастной сонографии предпочтительнее стандартной трансвагинальной. Кроме того, крайне важным, по мнению эксперта, является формирование навыка измерений параметров рубца на матке даже у опытных специалистов УЗД с целью достижения максимальной точности, от чего зависит дальнейшая тактика.

 

Сергей Мартынов:

 

Мы сравнили результаты экспертного УЗИ, выполненного опытными специалистами нашего центра, и ЭхоГСГ (n = 65): параметры рубца значимо различались. Схожие данные получены во многих других исследованиях. Большее число публикаций свидетельствует о том, что при ЭхоГСГ в сравнении с УЗИ фиксируются более значительные размеры ниши и меньшее значение толщины остаточного миометрия (ТОМ).

 

На следующем этапе специалисты сравнили, насколько схожие заключения дают два специалиста с разным уровнем подготовки по одному случаю при экспертном УЗИ и ЭхоГСГ.

 

Сергей Мартынов:

 

Разброс значений менее выражен при ЭхоГСГ. Это позволяет говорить о том, что ЭхоГСГ  обладает достоверно более высокой воспроизводимостью по сравнению с УЗИ и является ведущим методом в диагностике состояния дефекта рубца на матке.

 

В подтверждение — еще один клинический случай: УЗИ по месту жительства — 2,8 мм, МРТ по месту жительства — 2,1 мм, экспертное УЗИ в нашем центре — 3,3 мм, ЭхоГСГ — 1–3 мм. Кроме того, ЭхоГСГ выявила дополнительный свищевой ход 11ґ5 мм до висцеральной брюшины.  ЭхоГСГ за счет наличия контраста в полости матки позволяет с большей точностью визуализировать края, форму ниши, выявлять дополнительные ответвления.

 

Российский эксперт обращает внимание на особенности МРТ: если рентгенолог не специализируется на гинекологии, заключение носит лишь описательный характер, без дополнительных данных, важных для хирурга.

 

Сергей Мартынов:

 

Специалисты, выполняющие ЭхоГСГ, по крайней мере в нашей стране, обладают знаниями по 2 специальностям — функциональной диагностике и акушерству и гинекологии. По нашим данным, результаты, полученные при помощи экспертного УЗИ, ЭхоГСГ и МРТ, значительно достоверно отличаются.

 

Следующий вопрос: какую классификацию рубца на матке после КС использовать как основу для дальнейших действий?

 

Сергей Мартынов:

 

Классификаций множество, однако все носят описательный характер. Разбирая показания к хирургической коррекции дефекта рубца после КС, следует выделить 2 группы — пациентки с симптомным течением и пациентки с бессимптомным течением, но планирующие беременность. При симптомном течении дальнейшая тактика понятна. Но как быть со второй группой?

 

Предложено много пороговых значений, согласно которым бессимптомным пациенткам требуется выполнение метропластики. К сожалению, большинство авторов предлагают пороговые значения в виде постулата, не подтверждая проспективными исследованиями. Только в одной работе (Vikhareva Osser O., Valentin L., 2011) описаны 170 пациенток. Они не оперировались, у них оценивались параметры рубца на протяжении беременности и в родах. Выявлено, что частота разрыва матки в родах при значительных дефектах рубца увеличивается в 12 раз.

 

Указаны пороговые значения остаточного миометрия для определения значительных дефектов рубца. Для контрастной соногистерографии это ≤2,5 мм после  1 КС, ≤2,3 мм после 2 и более КС. Это показания для направления женщины с бессимптомными рубцами на метропластику в случае планирования беременности.

 

Однако, отмечает эксперт, есть женщины, которые откажутся от очередной операции по тем или иным соображениям.

 

Сергей Мартынов:

 

ТОМ менее 3 мм многими авторами рассматривается как угроза для термического повреждения при выполнении резектоскопии. Несмотря на это, показания для выполнения данного вмешательства в этой группе должны быть пересмотрены в сторону расширения. Еще одна категория пациенток — планирующие беременность с помощью ЭКО.

 

Если женщина готовится к естественной беременности и отказывается от метропластики, то она принимает риски на себя. Но планирующие беременность с помощью ЭКО зависимы от наших коллег — репродуктологов. Как быть в этой ситуации? Отказывать в программе? Сложный этический вопрос. Де-юре не имеем права. Возможно, следует обсудить с юристами возможность подписания каких-то информированных согласий.

 

Источник: medvestnik.by

Оставьте ответ

Ваш электронный адрес не будет опубликован.