Рентгенэндоваскулярная хирургия в условиях COVID-19
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Рентгенэндоваскулярная хирургия в условиях COVID-19
Служба рентгенэндоваскулярной хирургии в Беларуси активно развивается. В каждом регионе сегодня есть центры, где выполняются чрескожные коронарные вмешательства, появляются межрайонные центры. Об основных показателях деятельности службы и об изменениях в работе в связи с пандемией COVID-19 «МВ» рассказал заведующий лабораторией неотложной и интервенционной кардиологии РНПЦ «Кардиология», главный внештатный рентгенэндоваскулярный хирург Минздрава Валерий Стельмашок.
Валерий Стельмашок, заведующий лабораторией неотложной и интервенционной кардиологии РНПЦ «Кардиология», главный внештатный рентгенэндоваскулярный хирург Минздрава
Ставка на экстренность
В 2019 году в Беларуси выполнено более 10 тысяч рентгенэндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Удалось достичь показателя 1 060 пролеченных пациентов на 1 млн населения. Вместе с тем есть куда двигаться: в Европе в среднем выполняется 2 500–3 000 процедур на 1 млн населения.
За 10 лет изменилась структура оказания рентгенэндоваскулярной помощи. Если в 2010-м доминировало лечение плановых пациентов со стенокардией различного функционального класса, то постепенно начала увеличиваться доля экстренных вмешательств. В прошлом году она составила почти 70 %. Нужно отметить, что этот показатель соответствует мировым тенденциям.
Говоря подробнее, в 2020-м выполнено 737 чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) на миллион населения при ОКС — как с подъемом сегмента ST, так и без него. В первом случае показатель составил 516 вмешательств на 1 млн населения. Это немного меньше нормативов, обозначенных европейской программой Stent — Save a Life, но тем не менее уровень приличный.
Поменялась стратегия выполнения реперфузии пациентам с ОКС. К примеру, в 2009 году только 3 % пациентов получали реперфузионную терапию методом ЧКВ, тогда как в 2019-м удельный вес таких лиц составил уже 45 %. По данным последнего отчетного года (2019-го), реперфузия не была проведена 22 % больных. Однако постепенно планируется уменьшить этот показатель до нескольких процентов.
Что в прогнозах?
Насколько интервенционные технологии, в частности выполнение ЧКВ, влияют на снижение смертности пациентов со стабильными формами ИБС? Если обратиться к последним рекомендациям ESC/EACTS 2018 года по реваскуляризации миокарда, то прогностический эффект при планово выполняемом ЧКВ ожидается у пациентов:
Сюда же можно отнести и пациентов с ОКС.
Вместе с тем проведено несколько исследований, которые поставили под сомнение уверенность в прогностическом влиянии реваскуляризации. Недавно были опубликованы результаты Ischemia trial. Это исследование включало более 5 000 пациентов. У всех оперируемых изначально была выявлена ишемия в ходе проведения неинвазивных нагрузочных тестов. Рандомизация проводилась в 2 группах: консервативное и инвазивное лечение. Согласно результатам, первичная конечная точка, включавшая смерть, развитие инфаркта миокарда, потребность в госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, ХСН, достоверно не отличалась между группами. Если сравнить вторичную конечную точку, которая суммарно оценивала смерть от сердечно-сосудистых заболеваний или же развитие инфаркта миокарда, то существенных изменений также выявлено не было.
При этом хочется отметить, что сложно интерпретировать такие результаты, не зная профиль пролеченных пациентов со стабильными формами ИБС. В доступной публикации указано, что в исследование не включались лица с критическим стенозом ствола левой коронарной артерии. В то же время нет информации о других типах поражений коронарного русла, а это тоже может повлиять на отдаленные результаты.
Прогноз пациентов после плановой коррекции одного из наиболее сложных поражений коронарных артерий — хронических тотальных окклюзий — был изучен в ходе исследования, выполненного в РНПЦ «Кардиология». Средние сроки наблюдения составляли более 7 лет. Начиная с 20-го месяца от проведения вмешательства показатель смертности был меньше среди пациентов, которым выполнено успешное ЧКВ, по сравнению с теми лицами, у которых операцию технически выполнить не удалось. Проведение повторной реваскуляризации также было реже у лиц, которым реканализация хронических окклюзий была проведена успешно.
Лечение пациентов с ОКС без подъема сегмента ST
В данном случае выделяют 4 категории риска в зависимости от течения ОКС.
Очень высокий. Необходимо незамедлительно выполнить рентгенэндоваскулярные вмешательства, если у пациента:
Высокий. Показана обсервационная тактика, а также рекомендовано двукратное экстренное тестирование на COVID-19. Если есть подтвержденные путем оценки динамики кардиоспецифических тропонинов данные о развитии ИМ и наличие одного из признаков (изменение сегмента ST в динамике, периодически возникающий рецидив симптоматики), то спустя 24 часа после поступления при условии отрицательного результата на COVID-19 можно проводить вмешательство. Пациентов с положительным результатом следует перевести в специальный стационар для инфицированных, однако в этом же учреждении должна быть рентгеноперационная.
Средний и низкий. После отрицательного теста на COVID-19 выбирается обсервационная тактика.
Лечение пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST
Как показывает мировой опыт, из-за пандемии многие люди боятся обращаться в стационар. Соответственно, количество поступающих пациентов снизилось примерно на 50 %. Более 60 % опрошенных специалистов заявили, что доставляли больных позже, чем обычно (за пределами временного окна для проведения ЧКВ или тромболизиса).
Рекомендации Европейского общества кардиологов от 28 мая 2020 года:
Для пациентов с кардиогенным шоком
При хронических коронарных синдромах
У данной категории нет показаний для проведения неотложных рентгенэндоваскулярных процедур.
Ургентные вмешательства (в течение ближайших дней от манифестации симптоматики) выполняются:
В течение трех месяцев вмешательства выполняются:
Рентгенэндоваскулярная помощь в остальных случаях, включая хронические окклюзии, стенокардию функционального класса 2 или ХСН функционального класса 2, оказывается еще в более длительные сроки.
Лечение при патологии клапанов
В неотложных случаях баллонная вальвулопластика является «мостом» для дальнейшего хирургического или рентгенэндоваскулярного лечения патологии аортального клапана.
Ургентные вмешательства:
В течение трех месяцев:
Источник: medvestnik.by