Как не пропустить осложнения со стороны ЦНС при COVID-19?

0 118


			Как не пропустить осложнения со стороны ЦНС при COVID-19?
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Как не пропустить осложнения со стороны ЦНС при COVID-19?

Об особенностях неврологических осложнений, ассоциированных с SARS-CoV-2, поражениях центральной и периферической нервной системы  в остром и отдаленном периодах CОVID-19  в интервью «Медвестнику» рассказала доцент кафедры нервных и нейрохирургических болезней БГМУ, кандидат мед. наук Алла Байда. 

 


			Как не пропустить осложнения со стороны ЦНС при COVID-19?
Алла Байда, доцент кафедры нервных и нейрохирургических болезней БГМУ, кандидат мед. наук

 

Алла Григорьевна, на прошедшем недавно съезде патологоанатомов был представлен доклад о морфологических изменениях в тканях головного мозга пациентов при COVID-19. Констатировалось, что они обусловлены воздействием вируса SARS-CoV-2  не только на микроциркуляторное русло, но и непосредственно на нервные клетки. Как вирус попадает в головной мозг?

 

Семейство коронавирусов обладает нейротропностью и нейроинвазивностью. Размножаясь в эпителиальных клетках носа и носоглотки, вирусы могут мигрировать по аксонам терминальных ветвей блуждающего и краниальных нервов, проникать в ЦНС посредством ретроградного транспорта по обонятельным путям. Кроме того, внедрение вирусов в ЦНС может происходить гематогенным путем через эндотелий церебральных сосудов. Доказательством того, что вирус SARS-CoV-2 способен преодолевать гематоэнцефалический барьер, является обнаружение его генетического материала в цереброспинальной жидкости. Выработка вирусом нейротоксинов, активация медиаторов воспаления может привести к вторичному повреждению ЦНС вследствие острого или подострого аутоиммунного процесса.

 

Таким образом, в патогенезе неврологических расстройств можно выделить несколько потенциальных механизмов: прямое вирус-индуцированное поражение нервной ткани, гипоксия, параинфекционные иммуноопосредованные механизмы, вызванные активацией системного воспаления.

 

Какие неврологические осложнения чаще всего встречаются при COVID-19?

 

 

Неврологические осложнения при COVID-19 полиморфны по своей симптоматике и тяжести клинических проявлений. На сегодняшний день можно выделить 3 основные группы ассоциированных с COVID-19 неврологических осложнений — поражение ЦНС, периферической нервной системы, а также повреждение скелетных мышц.

 

Церебральные осложнения, ассоциированные с COVID-19, включают инфаркт мозга, острую некротическую геморрагическую энцефалопатию, менингит, энцефалит, острый миелит. Острые поражения периферической нервной системы при COVID-19 — это аносмия и агевзия, синдром Гийена — Барре, синдром Миллера — Фишера, множественная краниальная невропатия.

 

Пациенты с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) старшей возрастной группы имеют сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и более тяжелое течение пневмонии. Механизмы инсульта могут быть различными: гиперкоагуляция вследствие критических состояний и кардиоэмболия из-за поражения сердечно-сосудистой системы.

 

Предикторами высокой смертности являются гиперчувствительный С-реактивный белок, прокальцитонин, скорость оседания эритроцитов и уровень D-димера. Повышение этих показателей чаще наблюдалось у пациентов старшего возраста.

 

На какие жалобы следует обратить особое внимание при ведении пациента с COVID-19, чтобы не пропустить осложнения со стороны ЦНС? Какие исследования необходимо обязательно провести, заподозрив осложнение? 

 

В остром периоде COVID-19 пациенты предъявляют жалобы на головные боли, головокружение, общую слабость, озноб, повышение температуры как проявления общеинфекционного синдрома.

 

Однако если интенсивность головной боли нарастает, появляются жалобы на двоение предметов, нарушения речи, ассиметрию лица, слабость и онемение в конечностях, пошатывание при ходьбе, впервые развивается синкопальный пароксизм или судорожный эпилептический приступ, все это требует исключения неврологических синдромов и проведения дополнительных методов обследования.

 

Врач общей практики при осмотре пациента может выявить основные неврологические синдромы, провести оценку двигательной системы, чувствительной сферы, координации и функции черепных нервов. При обучении студентов лечебного факультета БГМУ мы уделяем большое снимание отработке практических навыков при осмотре пациента с подозрением на неврологическую патологию, выявление патологических симптомов и синдромов, проведение дифференциальной диагностики. 

 

При подозрении на неврологическое осложнение в остром периоде COVID-19 проводятся дополнительные методы исследования, такие как осмотр офтальмолога (оценка состояния глазного дна), электроэнцефалография, ультразвуковая допплерография прецеребральных сосудов, транскраниальная допплерография, методы нейровизуализации (КТ, МРТ головного мозга; по показаниям МР-ангиография; МРТ головного и спинного мозга с внутривенным контрастным усилением).

 

Есть ли особенности оказания специализированной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения у пациентов с подтвержденным COVID-19?

 

Специализированная медицинская помощь пациентам с ОНМК оказывается в соответствии с действующими стандартами и протоколами, утвержденными Минздравом. Это распространяется и на ОНМК в сочетании с SARS-CoV-2. Должно соблюдаться правило «терапевтического окна», тромболитическая терапия и тромбэкстракция должны проводиться по показаниям всем пациентам вне зависимости от подозрения на наличие COVID-19. При этом следует учитывать тяжесть вирусной инфекции и спектр принимаемых противовирусных и антибактериальных препаратов. Маршрутизация пациентов с признаками ОНМК (остро возникшей очаговой и/или общемозговой симптоматикой) проводится дифференцированно.

 

Какая клиническая симптоматика характерна для патологии ЦНС, в основе которой лежит воспалительный фактор? По каким критериям устанавливается диагноз энцефалопатии или энцефалита? В чем отличие между этими двумя патологиями?    

 

При постановке диагноза энцефалита или энцефалопатии (инфекционного или аутоиммунного генеза) применяются диагностические критерии.

 

Большой критерий (обязательный для всех пациентов): качественное  и/или количественное нарушение сознания или изменения личности, длящиеся 24 ч и более и не объяснимые какими-либо иными причинами.

 

Малые критерии (необходимо выявление минимум двух для возможного и минимум трех для вероятного или подтвержденного (в случае наличия лабораторного подтверждения) диагноза энцефалита):

 

  • лихорадка ≥38 °С в течение 72 ч до или после госпитализации;
  • впервые возникшие генерализованные или фокальные судорожные приступы;
  • впервые появившаяся очаговая неврологическая симптоматика;
  • плеоцитоз цереброспинальной жидкости ≥5/мкл;
  • патологические изменения паренхимы мозга при нейровизуализации;
  • патологические отклонения на электроэнцефалограмме, сопоставимые с энцефалитом и не связанные с другими причинами.
  •  

    Энцефалопатия в отличие от энцефалита представляет собой клинический синдром качественного и/или количественного нарушения сознания пациента, в основе которого находятся разнообразные функциональные нарушения ЦНС. При первом осмотре иногда сложно дифференцировать энцефалопатию и энцефалит, однако при выявлении провоцирующего фактора и его быстром устранении энцефалопатия разрешается в короткие сроки.

     

    В каких случаях следует предполагать аутоиммунный генез энцефалита или энцефалопатии?

     

    Во-первых, следует исключить возможные потенциальные  этиологические агенты инфекционных энцефалитов, прежде всего вирус герпеса (ВПГ-1),  ветряной оспы, М.tuberculosis, L.monocytogenes, а также нейросифилис и ВИЧ.

     

    Клиническая картина при аутоиммунном генезе не типична для классических инфекционных поражений и укладывается в уже распознанные синдромы аутоиммунных поражений ЦНС (анти-NMDAR энцефалит, лимбический энцефалит и т. д). Нередко в анамнезе присутствуют аутоиммунные заболевания, новообразования, диагностированные до дебюта неврологической симптоматики.

     

    Один из характерных признаков энцефалопатии иммунного генеза: вначале появляются нарушения психического статуса, затем неврологическая симптоматика. Проводимая противовирусная и патогенетическая терапия, назначаемая при нейроинфекциях, не приводит к положительной динамике, состояние пациента может даже ухудшаться.

     

    Каковы подходы к лечению неврологической патологии аутоммунного генеза? 

     

    Клинические протоколы лечения предполагают применение иммуноглобулина человека внутривенно либо проведение лечебного среднеобъемного плазмафереза. При некоторых аутоиммунных процессах, например, остром рассеянном энцефаломиелите, обострении рассеянного склероза, декомпенсации пациентов с миастенией хороший эффект дает применение глюкокортикостероидов (ГКС) — метилпреднизолон 1 000 мг внутривенно от 3 до 5 инъекций.

     

    В таких случаях мы быстро видим положительную динамику, как клиническую, так и на МРТ. Поэтому при поступлении пациента с признаками острого энцефалита неуточненного генеза возможно применение ГКС с оценкой динамики неврологического статуса. Если улучшения нет, сохраняется судорожный синдром, не отстраивается очаговая неврологическая симптоматика или увеличивается выраженность неврологических синдромов, назначается внутривенно иммуноглобулин.

     

    Алла Григорьевна, в качестве консультанта  Республиканского центра организации медицинского реагирования вы принимаете участие в консилиумах для определения тактики в самых сложных клинических случаях. Можете привести пример выставления диагноза и определения тактики лечения пациенту с COVID-ассоциированной энцефалопатией?   

     

    В феврале довелось участвовать в консилиуме по уточнению диагноза и определению тактики терапии пациента, поступившего по экстренным показаниям в один из стационаров города. Мужчина 1971 года рождения, за неделю до госпитализации предположительно мог заразиться COVID-19 от жены, у которой диагноз был подтвержден ПЦР-тестом. Инфекция у него протекала в легкой форме, с повышением температуры в течение несколько дней, в поликлинику не обращался, ПЦР-тест не делал.

     

    Спустя неделю после повышения температуры появились симптомы рассеянности внимания, снижения памяти и впервые в жизни развился генерализованный судорожный приступ, через день после госпитализации — повторный, многократно повторялись фокальные судорожные приступы, подергивания мышц лица и левой руки, периодически был дезориентирован. На применяемую симптоматическую противосудорожную терапию, нейропротекторную, антиоксидантную терапию положительной динамики в состоянии пациента не наблюдалось. 

     

    На момент проведения консилиума пациенту был выполнен весь необходимый спектр лабораторных и инструментальных обследований. В том числе исследование ликвора и сыворотки крови на определение антител к рецепторам глутамата (тип NMDA), на паранеопластические антинейрональные антитела — не обнаружены.

     

    Отмечено свечение ядер на субстрате мозжечка, что может указывать на наличие антинуклеарных антител. В анализе ликвора — снижен уровень белка до 0,064 г/л (норма 0,4 г/л). ПЦР на ДНК вируса герпеса отрицательный, также отрицательные анализы на ВИЧ, туберкулез, онкомаркеры не превышали нормальные показатели. На МРТ головного мозга с внутривенным контрастным усилением патологических очагов не выявлено. 

     

    Таким образом, у пациента присутствовали как обязательный большой критерий (нарушения ментального статуса и уровня сознания без наличия альтернативных причин), так и более трех малых (генерализованные и фокальные судорожные приступы, когнитивные расстройства, лихорадка более 3 дней) для вероятного диагноза аутоиммунной энцефалопатии. В момент проведения консилиума пришли результаты ПЦР-теста на COVID-19, он оказался положительным. Выставлен диагноз: аутоиммунная COVID-ассоциированная энцефалопатия с эпизодами когнитивно-мнестических нарушений, частыми фокальными моторными приступами, двумя генерализованными судорожными приступами. 

     

    Пациенту был назначен внутривенно иммуноглобулин в дозе 0,4 г/кг, он получил 5 инъекций. Спустя неделю выписан из стационара с восстановлением ментального статуса, судорожные приступы не повторялись. Рекомендовано наблюдение у невролога по месту жительства, проведение контрольной ЭЭГ через 3 месяца.

     

    В научном журнале Brain опубликованы данные о том, что коронавирус может стать причиной серьезных повреждений периферической нервной системы у пациентов, в том числе перенесших COVID-19 в легкой или бессимптомной форме, вскоре после выздоровления. Встречалось ли такое в вашей практике?

     

    Мы сейчас наблюдаем группу пациентов из 15 человек, у которых развилась клиническая симптоматика синдрома Гийена — Барре (СГБ), появившаяся через 3–4 недели от начала коронавирусной инфекции. Данный синдром, ассоциированный с COVID-19, часто проявляется в виде атипичных клинических форм. Происходит демиелинизация либо аксональное повреждение периферических нервов.

     

    Согласно имеющимся экспериментальным и клиническим данным, патогенез СГБ обусловлен не прямым невропатическим действием инфекционного агента, а иммунным ответом на предшествующую инфекцию с перекрестным реагированием с компонентами периферических нервов по механизму молекулярной мимикрии.

     

    Иммунный ответ может быть направлен на миелин или аксоны периферических нервов, что приводит к демиелинизирующей или аксональной форме СГБ. Вероятно, этот патогенез относится и к SARS-CoV-2-индуцированному СГБ, учитывая сроки развития данного состояния (обычно после 10-го дня от начала COVID-19) и отсутствие РНК возбудителя в ликворе пациентов.

     

    Студенты 4 курса БГМУ, проходя обучение на кафедре, заинтересовались темой поражения периферической нервной системы у пациентов, перенесших COVID-19. Был проведен анализ жалоб и неврологического статуса, лабораторных анализов, результаты исследования спинномозговой жидкости, данные электронейромиографии, такие как скорость моторного и сенсорного ответов (СРВ). Отмечена положительная динамика в неврологическом статусе пациентов при проведении терапии внутривенно иммуноглобулином человека 0,4 г/кг (5 инъекций).

     

    Результаты исследования будут представлены на международной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы современной медицины и фармации — 2022».

     

    Фото  из архива  А. Байды.

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.