Хронический тонзиллит: диагностика, выбор тактики лечения и ошибки

0 32

        Хронический тонзиллит: диагностика, выбор тактики лечения и ошибки
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Наибольшую сложность у врача, столкнувшегося с диагнозом хронического тонзиллита — распространенного воспалительного заболевания, поражающего не только небные миндалины, но и другие органы и системы, — как правило, вызывает принятие решения: в каких случаях стоит сделать ставку на консервативное лечение, а когда неизбежна операция. 

 


        Хронический тонзиллит: диагностика, выбор тактики лечения и ошибки
Своим многолетним опытом в этой области делится доцент кафедры оториноларингологии и глазных болезней ГрГМУ, кандидат мед. наук, врач высшей категории, куратор оториноларингологических гнойных отделений для детей и взрослых Гродненской университетской клиники Иван Алещик.

 

Вырваться из замкнутого круга

 

Иван Чеславович, что важно не упустить при диагностике хронического тонзиллита?

 

Во-первых, нужно поговорить с пациентом, изучить историю его болезней. О наличии хронической проблемы свидетельствуют ранее перенесенные острые тонзиллиты. Некоторые люди не всегда обращаются к врачам и путают вирусные инфекции с острыми тонзиллитами, но клиника приблизительно одна и та же.

 

Однако следует помнить: у 10 % пациентов с хроническим тонзиллитом в анамнезе нет острых тонзиллитов.

 

При осмотре  глотки о болезни «расскажут» небные миндалины, которые будут рубцово изменены, сращены с небными дужками. В лакунах — патологическое отделяемое: слизь, гнойные пробки. Регионарные лимфатические узлы за углом нижней челюсти будут увеличены и болезненны. На этом основании ставим диагноз «хронический тонзиллит».

 

К местным осложнениям хронического тонзиллита относятся частые ангины, лимфаденит, паратонзиллярный и парафарингеальный абсцессы и другие воспалительные процессы миндалин. Это заболевание коварно тем, что может давать общие осложнения со стороны других органов и систем.

 

В результате появляются заболевания сердца, почек, суставов. Поэтому проблема хронического тонзиллита является мультидисциплинарной. Она требует назначения не только симптоматического лечения, но нередко и поиска первопричины развития заболевания, а также совершенствования диагностических подходов и проведения дифференциальной диагностики с другой патологией.

 

Решение данной задачи относится не только к оториноларингологам, но и к ревматологам, эндокринологам, аллергологам-иммунологам, гастроэнтерологам, стоматологам, неврологам, терапевтам, кардиологам, урологам, нефрологам и врачам других специальностей.

 

Всем пациентам нужно провести исследование на микрофлору миндалин. Если там живет бета-гемолитический стрептококк группы А, то он дает интоксикацию и в результате может привести к поражению сердца, почек и суставов. В обязательном порядке следует изучить такие показатели крови, как СРБ, ревматоидный фактор, АСЛО, назначить кардиограмму. После этого ревматолог сможет сделать вывод, есть ли эндогенная интоксикация.

 

В более тяжелых случаях уже имеются органические поражения, которые проявляются субфебрильной температурой длительное время, нарушением подвижности и болями в суставах, покраснением суставов. Могут беспокоить боли в пояснице и сердце, нарушение ритма сердца. Если поражены почки, изменения будут в анализе крови и мочи, на УЗИ почек. Это все сопряженные проблемы, непосредственно связанные с состоянием миндалин.

 

Кроме того, есть еще и сопутствующие заболевания (их более 300): эндокринологические, гинекологические, головного мозга, пищеварительного тракта, кожи. Все усложняется тем, что тонзиллогенная интоксикация вызывает поражение органов, и врачи, которые занимаются лечением, не получают длительного эффекта, ремиссии.

 

Чтобы вырваться из замкнутого круга, важно понять, с чем связана проблема, найти очаги хронической инфекции. В таких случаях следует обратить внимание на небные миндалины, проверить, нет ли хронического тонзиллита. Поэтому для диагностики нам нужно взаимодействие с другими специалистами. Если они направляют пациента к оториноларингологу, это серьезный звоночек: значит, нужно выявить очаг хронической инфекции и санировать его.

 

Любую проблему легче предупредить, чем решать. А что можно сделать для профилактики хронического тонзиллита?

 

Острым тонзиллитом болеют многие, примерно 80 % населения сталкивается с этой болезнью. А вот его хронической формой страдает только каждый седьмой, то есть 14 % населения земного шара. Это пациенты, у которых снижен иммунный статус, а также те, у кого есть дисбиоз глотки — изменение состава микрофлоры небных миндалин.

 

Если эти факторы совпадают, развивается хронический процесс в миндалинах. Поэтому при лечении острых тонзиллитов стоит задача повысить иммунный статус, чтобы заболевание не перешло в хроническую форму. Через 2–3 недели после выздоровления важно обследовать пациента на предмет выявления тонзиллогенных осложнений. Еще один обязательный пункт — для нормализации микрофлоры необходимо назначить живые бактерии, эубиотики сроком более месяца.

 

Также тонзиллит может быть связан с нарушениями витаминного статуса. Сейчас часто акцентируют внимание на актуальной проблеме отсутствия физической активности. Дети и взрослые много времени проводят за компьютером. Такой образ жизни снижает возможность выздоровления либо даже запускаются негативные иммунные изменения в организме. Поэтому физическая активность, нахождение на солнце — тоже отличная профилактика, важные факторы, препятствующие развитию хронического тонзиллита.

 

Тонзиллэктомия: быть или не быть?

 

На что вы опираетесь при выборе тактики лечения?

Диагностика, как правило, не вызывает особенных затруднений. Главная проблема связана как раз с определением тактики лечения. Если у пациента хронический компенсированный тонзиллит, есть только признаки заболевания, а осложнений нет, то лечим его консервативно. Если же тонзиллит хронический декомпенсированный (имеют место органические или функциональные осложнения, нет эффекта от консервативного лечения), тогда переходим к хирургическому лечению.

 

Основной пункт консервативного лечения — удаление патологического содержимого из лакун небных миндалин, чтобы уменьшить интоксикацию. Для промывания применяется специальная насадка для шприца. У нас на кафедре оториноларингологии и глазных болезней ГрГМУ был разработан метод гидровакуум-аспирации, который дал хорошие результаты.

 

Его особенность в том, что он позволяет не только промыть миндалины, но и аспирировать содержимое из лакун. Это важно, так как при промывании шприцем мы не можем «зайти» в узкую и рубцовую лакуну и, соответственно, промыть ее. А в случае гидровакуум-аспирации промываем и отсасываем содержимое из всех лакун, со всей площади небной миндалины. Таким образом, ничего не оставляем в лакунах. Поэтому рекомендую коллегам обратить внимание именно на гидровакуум-аспирацию, тем более что в ближайшей перспективе снова в продаже должны появиться насадки для ее проведения.

 

На личном опыте убедился в эффективности данного метода. Я проводил исследование: 84 % моих пациентов выздоровели и только 16 % попали в операционную. Это хороший результат. Удалось помочь даже людям с декомпенсированной формой: после курсов лечения их перевели в компенсированную форму, у них ликвидировали функциональные заболевания, прекратились рецидивы острых тонзиллитов.

 

Миндалины однозначно нужно удалять, когда у пациентов есть серьезные местные осложнения: рецидивы перитонзиллярных и парафарингеальных абсцессов, флегмона шеи. Если имеются осложнения со стороны сердца, почек, суставов, то пациент также направляется на хирургическое лечение.

 

Бывают функциональные заболевания, когда еще нет органического поражения, но уже возникли какие-то проявления. Пациента могут беспокоить субфебрильная температура, покалывания и боли в сердце, пояснице, суставах. В то же время каких-то болезней врачи пока не находят. В таких случаях проводим дифференциально-диагностический курс консервативного лечения.

 

Если на этом фоне температура и биохимические показатели крови нормализуются, боли исчезают, это подтверждает, что мы имеем дело с тонзиллогенным, пока функциональным, осложнением. Наблюдаем его в течение 6 месяцев, проводим повторное промывание. Если наш курс лечения не достиг желаемого результата, то через некоторое время опять появляется субфебрильная температура, периоды без температуры уменьшаются. Тогда тоже направляем пациента на хирургическое лечение.

 

Возможна также ошибка в трактовании. Если врач промыл миндалины и не получил никакого эффекта — порой нужно это рассматривать не как отсутствие результата от проводимого лечения, а как отсутствие тонзиллогенного происхождения данного заболевания (если есть уверенность, что консервативное лечение проведено очень хорошо). В любом случае торопиться с выводами не стоит.

 

Не стало лучше после первого промывания — нужно провести второе, третье, четвертое. Проводим лечение в течение двух лет каждые полгода, и только после этого можем утверждать: консервативное лечение не дает эффекта. И это уже показание для хирургического лечения.

 

Какие еще возможны ошибки?

 

Ошибки в основном связаны с интерпретациями результатов терапии и, соответственно, с дальнейшей квалификацией на хирургическое либо консервативное лечение. Также случаются, как я называю, компромиссы между пациентом и врачом. К сожалению, мы в последнее время стали периодически встречаться с такой проблемой.

 

Выглядит это так: к нам приходит человек и говорит, что доктор назначил ему тонзилллэктомию. А в карточке стоит пометка «по требованию пациента». Сразу становится понятно, что это не доктор решил. Люди думают, что они идут в операционную, как на прогулку, что в наше время все проводится легко и просто. Удивляются, когда узнают, что тонзиллэктомия выполняется под общим наркозом, и после нее остаются в стационаре 7 дней.

 

Кроме того, хочу заострить внимание на альтернативных методах лечения. Они важны и разрабатываются, ведь не всем пациентам может быть выполнена операция. Противопоказаниями к тонзиллэктомии являются заболевания системы крови, печени, легких, декомпенсированные заболевания почек. В таких случаях мы не можем провести операцию, это большой риск для жизни человека. Выручают другие методы. К примеру, это может быть холодный коблатор. Он аккуратно удаляет ткань миндалины при помощи узкофокусированного облака натриевой плазмы и коагулирует сосуды.

 

Сегодня один из распространенных вопросов: можно ли удалить миндалины лазером? В семидесятых годах делали это жидким азотом, в девяностых — ультразвуком. В наше время стал популярен лазер, и хотят его применять как можно шире. Но панацеи в медицине нет. Методики удаления миндалин лазером есть, но пока они очень длительные: операция идет 3–4 часа. В России они применяются более активно. У нас же пока не получили распространения. Но в целом это возможный вариант для тех, кому противопоказан хирургический способ.

 

Однако сейчас есть еще и такие попытки лечения: лазером запаивают лакуны небных миндалин. Это не решает, а только усугубляет проблемы. Такая методика неправильная, приводит к ухудшению состояния, появлению местных и отдаленных осложнений. Находящееся в лакуне патологическое содержимое — бактерии, патогенные грибки — бурно развивается, потому что миндалины не промываются.

 

В итоге развиваются внутритонзиллярные абсцессы и интоксикация всего организма.

 

Пациенты после подобных операций по запаиванию не раз появлялись у нас в отделении. Приходилось вскрывать абсцессы, а чаще всего полностью удалять миндалины, потому что лечить их консервативно уже было невозможно.

 

А какие еще тенденции наблюдаются в последнее время?

 

Тенденция общая во всех странах. Тонзиллэктомий выполняется значительно меньше. Но в то же время стало больше пациентов с осложнениями, паратонзиллярными абсцессами. Отрадно, что удается в большинстве случаев избежать операций. Мало того, что это всегда риски, так еще и изменение качества жизни не в лучшую сторону. У пациента неизбежно возникнут другие проблемы: чаще будут беспокоить острые респираторные вирусные инфекции, появятся сухость, першение, ощущение комка в горле, в связи с удалением миндалин будет развиваться фарингит. Поэтому сейчас и проводим операции только в тех случаях, когда миндалины мешают жить, становятся причиной осложнений и заболеваний.

 

Именно вопрос качества жизни помогает принять верное решение: после операции одни проблемы, а при необоснованном отрицании операции появляются другие, более серьезные. Сопоставив их, легче сделать безошибочный выбор.

 

Удалять миндалины после паратонзиллярных абсцессов всегда очень трудно.  Миндалины спаяны с окружающими тканями, их нужно рассекать. Открывается кровотечение, образуются рубцы в послеоперационном периоде. Поэтому сейчас такая тактика: один абсцесс — это еще не показание к операции. А при рецидиве проводится тонзиллэктомия. В связи с этим количество операции после паратонзиллярного абсцесса также уменьшается. Кстати, мы провели исследование: только у 12 % пациентов с паратонзиллярным абсцессом заболевание повторяется.

 

Поскольку приходится постоянно делать непростой выбор тактики лечения, я составил клинико-математическую таблицу, где каждый признак соответствует определенному количеству баллов (см. табл.).

 


        Хронический тонзиллит: диагностика, выбор тактики лечения и ошибки

 

Общая сумма считается при первом поступлении и, соответственно, после каждого курса лечения. Таблица помогает четко сориентироваться в ситуации. Если количество баллов сохраняется или растет, лечение неэффективное. Если же количество баллов падает, это говорит о результативности и необходимости продолжать консервативный курс лечения.

 

Конечно, таблицу нужно вести постоянно. Это удобно и оправданно для диспансерной группы, чтобы понять, что делать — продолжать консервативно лечить человека или отправить на операцию. В таком случае свое решение проще объяснить и пациенту, продемонстрировав результаты наблюдений по таблице.

 

Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи

Источник: medvestnik.by

Оставьте ответ

Ваш электронный адрес не будет опубликован.