Безопасность интервенционных вмешательств: современные принципы навигации
Фото носит иллюстративный характер. Создано при помощи ИИ.
Одним из ключевых принципов интервенционных вмешательств при лечении боли является безопасность. Подробнее об этом рассказал заведующий отделением анестезиологии и реанимации с кабинетом интервенционного лечения боли Витебской ГКБ № 1 Дмитрий Бритвин. Актуальная информация была представлена в рамках международной конференции «Интервенционная терапия боли: инновации и практика», организованной Белорусским обществом изучения боли, ВГМУ и Ассоциацией интервенционного лечения боли (Россия).
Этапность внедрения
Дмитрий БритвинЭволюция интервенционных методов, а также использования навигации для таких процедур насчитывает более 100 лет. Еще в 1885 году американский врач Джеймс Корнинг выполнил первую эпидуральную блокаду, применив в качестве анестетика кокаин: сначала на собаках, а затем на человеке. С развитием рентгенологии врачи начали предпринимать попытки визуализировать положение иглы.
— Активное использование рентгеноскопической навигации для выполнения лечебных блокад началось примерно с середины 20-го века, — отмечает Дмитрий Бритвин. — В 1960-е годы специалисты стали широко применять флюороскопию для точного размещения иглы в эпидуральное пространство или другие анатомические структуры. Этот метод значительно повысил точность и безопасность процедур, позволив лучше контро-лировать процесс введения лекарственных препаратов.
К 1960–1970-м годам флюороскопия стала стандартом при многих вмешательствах на позвоночнике.
В 1978 году впервые было описано использование ультразвука (допплеровского прибора) для навигации при блокадах нервов: P. La Grange et al. применили допплер для идентификации подключичной артерии перед выполнением надключичной блокады плечевого сплетения. Это положило начало эпохе УЗ-навигации в регионарной анестезии. В последующие десятилетия появились компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые также начали использовать для проведения сложных интервенционных процедур. В последнее время разрабатываются системы нейронавигации, заимствованные из нейрохирургии, где положение инструмента отслеживается инфракрасными камерами по заранее выполненным КТ/МРТ снимкам.
— Последние десятилетия основным методом визуализации в медицине боли являлась флюороскопия, однако сейчас вектор начинает смещаться в сторону ультразвука, — комментирует Дмитрий Бритвин. — Теме навигации в контексте интервенционного лечения посвящено множество исследований. В частности, работа 2005 года показала, что при «слепом» выполнении эпидуральных блокад с техникой потери сопротивления примерно в 25 % случаев кончик иглы находится не в эпидуральном пространстве. Другими словами, каждый четвертый такой блок может быть выполнен неточно. В результате во всем мире произошло постепенное внедрение навигационных технологий в практику лечения боли.
Сегодня арсенал методов навигации существенно расширился. В клинической практике применяются УЗ-визуализация, рентгеноскопия (флюороскопия), КТ, МРТ, системы нейронавигации, а также их сочетания. Считается, что комбинированные подходы, использующие две и более модальности одновременно, позволяют максимально повысить точность и безопасность вмешательства.
Основные навигационные технологии, применяемые в терапии боли
Ультразвуковая навигация
Позволяет визуализировать мышцы, нервы, сосуды, а также распространение анестетика вокруг нерва в режиме реального времени. Широко применяется при блокадах периферических нервов, фасеточных суставов, каудальных эпидуральных блокадах и др. Особенно полезна при поверхностном расположении целевых структур.
Преимущества: отсутствие ионизирующего излучения; непрерывный контроль продвижения иглы в реальном времени; визуализация мягких тканей и кровеносных сосудов, что снижает риск их повреждения; относительная дешевизна и мобильность УЗ-аппарата.
Недостатки: ограниченная визуализация глубоко расположенных или прикрытых костью структур (ультразвук не проходит через кость); качество изображения зависит от комплекции пациента; методика оператор-зависима — необходим опыт для уверенного распознавания анатомии.
Рентгеноскопия (флюороскопия)
Непрерывная рентгеновская визуализация с помощью С-дуги, обеспечивающая возможность наблюдать за продвижением иглы и распространением контраста в режиме реального времени. Хорошо отображает костные ориентиры и положение иглы относительно позвонков. Флюороскопия в сочетании с радиопрозрачным контрастом считается золотым стандартом для большинства вмешательств на позвоночнике — эпидуральных стероидных инъекций, блокад фасеточных суставов, радиочастотной денервации и др. Большинство зарубежных клинических руководств предписывают использовать рентген-навигацию для повышения точности и безопасности подобных процедур.
Преимущества: высокая точность позиционирования иглы относительно костных структур; возможность подтверждения правильного положения с помощью контрастного вещества.
Недостатки: наличие ионизирующего облучения; невозможность визуализировать нервные структуры или мягкие ткани напрямую (требуется контраст для косвенной визуализации пространств); риск аллергических реакций на контраст; при частом использовании — накопление лучевой нагрузки (повышение вероятности лучевых индуцированных опухолей).
КТ-навигация
Предполагает использование компьютерного томографа для получения детальных послойных изображений во время выполнения блокады. Часто реализуется пошагово: серия сканов выполняется по мере продвижения иглы, либо используется специальная 3D КТ-навигация (например, система O-arm). КТ-навигация особенно полезна в сложных случаях, где требуется трехмерная визуализация и высокая точность, например, при блокадах нервов в области таза, инъекциях в труднодоступные структуры, при аномалиях анатомии или послеоперационных изменениях (рубцы, спайки).
Преимущества: превосходная визуализация костных структур при допустимой визуализации мягких тканей; возможность видеть иглу и целевую область на аксиальных, сагиттальных и коронарных срезах, избегая наложения изображений разных структур.
Недостатки: существенная лучевая нагрузка (гораздо выше, чем при единичной рентгеноскопии); высокая стоимость и ограниченная доступность КТ-сканера; отсутствие непрерывной динамической визуализации (изображения обновляются пошагово).
МРТ-навигация
Более сложный и дорогостоящий метод, пока применяется лишь в специализированных центрах и при экспериментах. Заключается в выполнении вмешательства внутри МР-сканера для точного позиционирования иглы при наличии мягко-тканых мишеней, близости спинного мозга или нервных структур, когда нужна высокая контрастность изображений. Описаны, например, селективные блоки нервных корешков под контролем МРТ, инъекции в фасеточные суставы или триггерные точки с наведением по МР-изображениям.
Преимущества: отсутствие ионизирующего излучения; высокая контрастность и детализация нервов, сосудов, спинного мозга и мягких тканей; мультиплоскостной обзор (визуализация иглы и анатомии в любой плоскости с высоким разрешением); возможность контролировать распространение инъецируемого вещества с помощью МР-контрастирования.
Недостатки: длительность процедуры и ее дороговизна; ограниченная доступность метода; невозможность применения у пациентов с противопоказаниями к МРТ (кардиостимуляторы, ферромагнитные импланты и др.); отсутствие прямого доступа к пациенту во время сканирования; необходимость координации движений иглы с изображениями (хотя существуют прототипы систем МР-навигации в реальном времени).
Нейронавигация и стереотаксические системы
Только начинают внедряться. Принцип их действия аналогичен навигационным комплексам, используемым в нейрохирургии: по предварительно полученным снимкам КТ/МРТ и с помощью инфракрасных камер отслеживается положение инструмента. По сути это «GPS для хирурга», когда на экране отображается текущая позиция иглы относительно анатомии пациента в режиме реального времени. Метод особенно полезен при сложных вмешательствах, требующих предельной точности: установка электродов для нейростимуляции, пункция труднодоступных нервных узлов (например, гассерова узла при невралгии тройничного нерва) и т. д. Также навигационные системы могут сочетаться с интраоперационным КТ (O-arm) при малоинвазивных операциях на позвоночнике для одновременного получения 3D-скана и навигации по нему.
Преимущества: крайне высокая точность наведения на цель даже при сложной анатомии или отсутствии прямой визуализации на обычном рентгене; возможность заранее спланировать оптимальную траекторию по 3D-данным томографии; снижение времени флюороскопии, например, при использовании O-arm хирург получает 3D-скан и далее может работать без постоянной рентген-подсветки, что уменьшает облучение; повышение безопасности за счет предупреждения отклонения иглы (система сигнализирует, если инструмент уходит от заданного пути).
Недостатки: дорогостоящее оборудование; дополнительные затраты времени на настройку и калибровку системы; потенциальная погрешность при смещении пациента после предварительного сканирования.
Комбинированные подходы
Наиболее эффективными являются схемы, предусматривающие сочетанное применение двух и более модальностей навигации. Например, практикуются следующие комбинации: ультразвук + флюороскопия (базовый и наиболее доступный подход), флюороскопия + цифровая субтракционная ангиография, O-arm (КТ) + нейронавигация, ультразвук + предварительные КТ/МРТ-данные. Комбинированный подход позволяет воспользоваться сильными сторонами каждого метода, обеспечивая максимальную точность и безопасность. Однако он усложняет организацию процедуры, увеличивает ее длительность и стоимость, поэтому применяется преимущественно в сложных случаях (в крупных центрах).
Дмитрий Бритвин:
Возникает вопрос: дают ли новые методы навигации непосредственное улучшение клинических исходов по сравнению с традиционной флюороскопией? Исследования показывают, что в отношении обезболивающего эффекта современные методики наведения не уступают рентгенологическому контролю, а вот по ряду технических параметров могут иметь преимущества.
Так, в недавнем систематическом обзоре и метаанализе, объединившем данные 8 РКИ (962 пациента), сравнивалась эффективность ультразвукового и рентген/КТ-наведения при спинальных инъекциях болеутоляющих препаратов. Результаты показали, что снижение боли через неделю, месяц и 3 месяца после процедур было практически одинаковым в обеих группах. Уровень функциональной способности пациентов также улучшался сходно независимо от метода навигации. Таким образом, по основному критерию — облегчению боли и улучшению жизни — УЗ-визуализация оказалась не хуже традиционной флюороскопии. При этом анализ показал некоторые различия в пользу новых технологий по параметрам безопасности и удобства. Ультразвук позволял несколько сократить время процедуры по сравнению с рентгеном (примерно на 4 минуты), а также снизил частоту крупных осложнений. В частности, частота случайных сосудистых пункций в исследованиях с ультразвуком составила около 0,7 % против 6,5 % в группах с рентген-контролем.
Это согласуется с интуитивным преимуществом: при УЗ-наведении врач видит сосуды и может их обойти, тогда как при «слепой» технике риск попасть иглой в сосуд значительно выше. Хотя общее количество осложнений было невелико и статистическая значимость разницы ограничена, тенденция в сторону большей безопасности при УЗ-навигации очевидна.
— Интерес представляет комбинирование методик. Недавно опубликовано ретроспективное сравнительное исследование, в котором анализировали результаты каудальных эпидуральных инъекций стероидов у трех групп пациентов с люмбоишиалгией: навигация только ультразвуком, только флюороскопией и комбинированно (УЗ + флюороскопия). Во всех группах отмечено значимое снижение боли и улучшение функции через 1, 3 и 6 месяцев после лечения, эффективность не зависела от типа навигации. Однако технические и безопасностные параметры оказались лучшими при комбинированном подходе. Средняя длительность процедуры в комбинированной группе была короче, чем при одном лишь рентген-контроле. Риск внутрисосудистого попадания иглы существенно снижался: перед инъекцией аспирация крови в игле обнаруживалась в 13,5 % случаев при использовании только флюороскопии против примерно 2 % при дополнительном УЗ-контроле. Контрастное вещество при рентгеноскопии выявило случайное внутрисосудистое распространение лекарства у 7 из 52 пациентов в группе только флюороскопии, тогда как в комбинированной группе — лишь у 1 из 51, — сообщает Дмитрий Бритвин. — Таким образом, добавление второй навигационной технологии напрямую не улучшило обезболивающий эффект (вероятно, потолок эффективности уже был достигнут), но заметно повысило безопасность и удобство процедуры. Эти данные подтверждают: комбинированные схемы снижают вероятность технических неудач и осложнений.
Белорусский контекст
— В Беларуси навигационные технологии в лечении хронической боли начали внедряться в последние несколько лет в ходе формирования службы интервенционной алгологии. В 2019 году в Могилевской больнице № 1 открылся первый в регионе кабинет лечения боли, где стали применяться малоинвазивные методы под УЗ и рентгенологическим контролем. В 2020 году было зарегистрировано Белорусское общество изучения боли. Его председатель врач-анестезиолог-реаниматолог Сергей Гапанович стал одним из пионеров внедрения интервенционных методов: на базе Могилевской больницы № 1 при его участии был реализован пилотный проект по интеграции алгологии в систему здравоохранения, — рассказывает Дмитрий Бритвин. — В настоящее время кабинеты и отделения лечения боли созданы и в других регионах. В частности, в Витебской ГКБ № 1 работает кабинет интервенционного лечения боли, на базе которого выполняются блокады с использованием современных систем навигации. Навигация позволила улучшить результаты и снизить количество технических неудач. Опыт, накопленный витебскими специалистами, регулярно представляется на научно-практических конференциях и распространяется среди коллег. В столице функционирует Центр лечения боли на базе МНПЦ ХТиГ, где применяются блокады под контролем УЗ и рентгена, а также осваиваются новые современные технологии. В РНПЦ неврологии и нейрохирургии проводятся сложные нейрохирургические вмешательства при болевых синдромах с использованием интраоперационной навигации (например, стереотаксические операции при невралгии тройничного нерва, имплантация стимуляторов спинного мозга и др.).
Риски и способы их снижения
Рассмотрим основные риски, связанные с интервенционными процедурами, и то, как навигационные технологии помогают их минимизировать.
Лучевая нагрузка. Во избежание накопления дозы ионизирующего излучения при применении рентгеноскопии и КТ необходимо строго придерживаться принципа ALARA (As Low As Reasonably Achievable) — минимально необходимое время просвечивания, коллимация рентгеновского пучка на область интереса, использование защитных экранирующих средств (фартуки, экраны из свинца). Современные аппараты рентгеноскопии и КТ обладают режимами низкой дозы и функциями автоматического контроля экспозиции. Использование ультразвука на этапах процедуры позволяет сократить время рентген-контроля либо вовсе отказаться от облучения в несложных случаях, что особенно важно для молодых пациентов, беременных, а также для самих врачей.
Интраваскулярное попадание. При инъекциях вблизи позвоночника одна из самых опасных ситуаций — введение лекарства (особенно стероидов или анестетиков) в артериальный сосуд, питающий спинной мозг. Это может привести к ишемии, инфаркту спинного мозга с тяжелыми неврологическими осложнениями. Навигация значительно снижает данный риск. УЗ-сканирование позволяет увидеть крупные сосуды на пути иглы и обойти их при пункции; флюороскопия с пробным введением контраста и при необходимости цифровой субтракционной ангиографией дает возможность обнаружить внутрисосудистое положение кончика иглы до основного введения препарата. Комбинирование методов (УЗ + рентген) практически сводит к нулю вероятность интраваскулярного инъецирования.
Перед введением основного раствора всегда рекомендуется выполнять аспирационную пробу (потянуть поршень шприца и убедиться, что нет притока крови) и при работе под рентгеном проводить пробу с контрастом в опасных зонах.
Повреждение нервных структур. Попадание иглы непосредственно в нерв или спинной мозг способно вызвать неврологический дефицит. При строгом соблюдении техники (например, срединное введение эпидуральной иглы ограничивает вероятность контакта с нервным корешком) такой риск минимален, но навигация дает дополнительную гарантию. Под УЗ-контролем периферический нерв обычно хорошо визуализируется, поэтому врач может направлять иглу на нужное расстояние от него. КТ и МРТ позволяют точно оценить расстояние до спинного мозга или крупных нервных стволов и построить безопасный маршрут введения. При флюороскопии непосредственно нервы не видны, однако четко определяются костные ориентиры, относительно которых известна локализация нервных структур, — это косвенно помогает избежать их травмирования. Таким образом, применение навигации хотя и не устраняет полностью риск повредить нерв, но значительно его снижает.
— Кроме перечисленных, существуют и другие аспекты безопасности: стерильность (обязательное применение асептики для предотвращения инфекционных осложнений, особенно при эпидуральных вмешательствах), контроль за состоянием пациента во время и после процедуры (мониторинг витальных функций, готовность к оказанию неотложной помощи при аллергической реакции или вагусной реакции на блокаду) и др. Каждая инъекция должна выполняться в условиях, соответствующих нормативным требованиям: в процедурном кабинете или операционной, оснащенной всем необходимым для мониторинга и экстренной помощи. Врач обязан иметь надлежащую подготовку по интервенционным методикам — это напрямую влияет на безопасность, — подчеркивает Дмитрий Бритвин.
Вопросы этики
Дмитрий Бритвин:
Внедрение навигационных технологий в медицину боли поднимает ряд этических вопросов, связанных с балансом пользы и возможного вреда, справедливостью в доступе к новым методам и профессиональной ответственностью врача.
Принцип «не навреди» и обоснованность риска. С этической точки зрения применение навигации должно быть оправдано: оно допустимо лишь тогда, когда ожидаемая польза (точность введения, снижение боли, улучшение качества жизни) превосходит потенциальный вред.
— Врач обязан действовать в наилучших интересах пациента: если технология имеется в клинике, ее следует использовать, чтобы минимизировать вероятность ошибки. В противном случае нарушение принципа beneficence (благодеяния) и non-maleficence (непричинения вреда) может поставить под вопрос этичность оказанной помощи. Например, выполнить эпидуральную инъекцию «вслепую», зная о 20–30 % риске промаха, когда рядом доступен рентген или УЗИ, означает сознательно подвергнуть пациента лишнему риску. Конечно, существуют ситуации, когда навигация недоступна (экстренные условия, отдаленные регионы) или противопоказана (рентген при беременности и т. п.), тогда врач действует по обстоятельствам, но по возможности стремится компенсировать возросший риск другими мерами предосторожности, — подчеркивает Дмитрий Бритвин.
Информированное согласие и автономия пациента. Применение высокотехнологичных методов должно сопровождаться подробным информированием пациента.
С одной стороны, навигация направлена на повышение безопасности, и этот довод обычно убеждает пациента дать согласие. С другой стороны, пациент вправе знать обо всех аспектах процедуры: например, о том, что при флюороскопии будет некоторое рентгеновское облучение, что для улучшения визуализации может быть введено контрастное вещество, связанное с редким риском аллергии, и т. д. Необходимо также объяснить, что сама по себе навигация не гарантирует успеха обезболивания, а лишь служит инструментом повышения точности.
Этической нормой является прозрачность: пациент должен понимать, зачем врачу нужен УЗ- или рентген-аппарат во время процедуры, какие выгоды это даст. Особое внимание следует уделить уязвимым категориям, например, беременным, для которых обычно выбирают УЗ-навигацию вместо рентгена, тщательно взвешивая необходимость процедуры. Уважение автономии пациента предполагает, что его согласие на вмешательство основано на понимании технологии и доверии к квалификации врача.
Доступность технологий. Дмитрий Бритвин отмечает, что в Беларуси делаются шаги к тому, чтобы кабинеты лечения боли с УЗ- и рентген-навигацией появились во всех областях — примером служат Витебск, Могилев, Минск. Врач, работающий без навигации, находится в сложном положении: с одной стороны, он хочет помочь пациенту, с другой — осознает повышенный риск «слепой» техники. Решение может быть в направлении пациента в специализированный центр, где доступна нужная аппаратура, либо в привлечении мобильных технологий (например, переносного УЗ-сканера).
Компетентность и профессиональная ответственность. Ультразвуковая анатомия, работа с рентген-аппаратурой, интерпретация КТ/МР-снимков — всему этому врач-интервенционист должен научиться, прежде чем применять на практике.
— Необходимо проходить сертифицированные курсы, перенимать опыт у коллег, участвовать в мастер-классах. Как подчеркивает Ассоциация интервенционного лечения боли, обучение безопасности обязательно перед получением сертификата врача-интервенциониста. Только компетентный специалист способен реализовать потенциал навигации во благо пациента. В противном случае дорогая аппаратура может создать ложное чувство безопасности. Обязанность врача — постоянно повышать свою квалификацию, а обязанность учреждения — допускать к сложным процедурам лишь подготовленных специалистов, — говорит Дмитрий Бритвин.
Практические рекомендации
Дмитрий Бритвин:
Навигация — помощник, но не панацея: успех блокады определяется также правильностью показаний, техникой выполнения, последующей реабилитацией пациента. Поэтому комплексный подход, командная работа анестезиолога-алголога, невролога, реабилитолога и других специалистов остаются крайне важными.
Источник: medvestnik.by