УЗИ легких у пациентов с CoViD-19: характерные признаки поражения и их клиническая значимость. Часть 2

0 87


			УЗИ легких у пациентов с CoViD-19: характерные признаки поражения и их клиническая значимость. Часть 2
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

УЗИ легких у пациентов с CoViD-19: характерные признаки поражения и их клиническая значимость. Часть 2

Врач центра ультразвуковых и функциональных методов исследования ФНКЦ специализированных видов  медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России Олег Кербиков представил очередной обзор опыта  Китайской ассоциации ультразвуковой диагностики в интенсивной терапии и реанимации, а также  собственной практики по использованию УЗИ легких у пациентов с COVID-19. (Продолжение. Начало здесь).

 

Оптимизация изображений

УЗИ легких можно проводить любыми датчиками. Выбор датчиков осуществляется в зависимости от конкретной ситуации и задач исследования. Линейные хорошо подходят, когда нужно рассмотреть поверхностные структуры, такой тип датчиков удобно использовать при оценке пневмоторакса. Однако в большинстве случаев датчиком выбора является конвексный: он имеет оптимальную площадь поверхности, относительно хорошую разрешающую способность и большую глубину проникновения. При проведении исследования важно использовать наиболее простые настройки, исключить гармоники и усреднения (последние предназначены для подавления артефактов, в то время как УЗИ легких в немалой степени основывается на визуализации артефактов).    


			УЗИ легких у пациентов с CoViD-19: характерные признаки поражения и их клиническая значимость. Часть 2

Протоколы исследований

Самым распространенным протоколом, применяющимся в условиях реанимационного отделения, является протокол BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergencies). С его помощью можно быстро (за 3–5 мин) провести исследование и оценить поражение легких. Для исследования определены 4 стандартные точки: верхняя и нижняя передние, задняя латерально-альвеолярная плевральная точка и задняя точка (см. рис.). Две последние особенно важны, т. к. позволяют посмотреть латеральные и задние отделы легких. В протоколе BLUE-плюс дополнительно используется диафрагмальная точка. Для исследований у пациентов, которые находятся в положении на животе (prone position), применяется PLUE-протокол.    При COVID-19 преобладают поражения латеральных и задних отделов.    

Признаки поражения

Пневмоторакс   Это скопление воздуха в плевральной полости. На УЗ-изображении характерным признаком является прекращение скольжения легких. При этом можно рассмотреть движение грудной клетки вперед-назад.    Иногда картина более сложная: участки пневмоторакса соседствуют с нормальной легочной тканью с сохраненным скольжением, артефактами «хвост кометы».    Нарушение скольжения также встречается при других патологических процессах в легких. Это, к примеру, может быть связано с уменьшением вентиляции (задержка дыхания, астма, ХОБЛ, интубация правого главного бронха), а также наблюдаться при «слипающемся легком», в том числе после плевродеза и при воспалительном поражении, как у пациентов с COVID-19.   В-линии    Интерстициальное легочное поражение, в том числе при отеке, фиброзе, COVID-19, характеризуется накоплением экстраваскулярной жидкости в интерстициальном пространстве. При этом взаимодействие «газ-ткань» создает вертикальные артефакты, которые визуализируются как В-линии. Представляют собой небольшой участок мягкой ткани, окруженный преимущественно воздухом, в котором УЗ может реверберировать.   Они имеют несколько характерных признаков: 

  • отходят от плевральной линии или субплевральной консолидации;
  • четко определены и достигают границы экрана; 
  • двигаются вместе с плевральной линией; 
  • стирают горизонтальные  А-линии.
  • В норме могут наблюдаться менее трех В-линий в межреберном пространстве. В-линии являются неспецифическим признаком: кроме упомянутых ранее поражений, могут быть также при пневмоните, ОРДС любой этиологии, лимфоангите, ушибе легкого и онкологии. Чтобы дифференцировать диагноз, необходимо рассматривать клиническую картину: какова вероятность, что у пациента COVID-19, есть ли у него хронические легочные заболевания и какие, какие паттерн/распределение/этиология могут быть характерны для других поражений.   
			УЗИ легких у пациентов с CoViD-19: характерные признаки поражения и их клиническая значимость. Часть 2
    Рис.2. Плевральная эфузия.Плевральная эффузия
      По данным китайских специалистов, плевральная эффузия не характерна при COVID-19, однако в нашей практике мы периодически наблюдали подобное поражение. На УЗИ при этом визуализируется анэхогенное содержимое, соответствующее жидкости в плевральной полости. При массивном отеке визуализируемые фрагменты легкого как бы плавают в толще жидкости (см. рис. 2)     
			УЗИ легких у пациентов с CoViD-19: характерные признаки поражения и их клиническая значимость. Часть 2
    Рис.3. В-линии, субплевральные консолидации.УЗ-картина при COVID-19. Мужчина, 75 лет. Поступил в клинику со спутанностью сознания, болями в животе и одышкой, длящейся 3 дня. На УЗИ визуализировалось небольшое утолщение плевральной линии, множественные В-линии. На КТ — затемнение по типу «матового стекла». Через несколько дней появились субплевральные консолидации (cм. рис.3)           
			УЗИ легких у пациентов с CoViD-19: характерные признаки поражения и их клиническая значимость. Часть 2
    Рис.4. Массивная консолидация.Состояние пациента ухудшалось, перед тем как его перевели на ИВЛ, наблюдалась массивная консолидация, на фоне которой можно было заметить гиперэхогенную структуру — воздух в участках бронхиального и альвеолярного дерева (легочная бронхограмма) (см. рис.4)    

    Патологическая картина

    В ранней стадии COVID-19 отмечаются атрофия и слущивание альвеолярного эпителия, легочная клеточная гиперплазия 2-го типа с предполагаемыми вирусными частицами. Также выявляется белковоподобный экссудат с гранулами, разбросанные белковоподобные глобулярные тельца. При прогрессировании заболевания возникает диффузная внутриальвеолярная геморрагия. Последняя сливается в зоны с редкими альвеолярными септами. В зонах выраженной геморрагии происходит дезинтеграция альвеолярных стенок и коагуляционный некроз.   Женщина, 64 года, без серьезных заболеваний в анамнезе. Присутствовал кашель в течение 2 недель, одышка (2 дня). Подтвержден COVID-19. На протяжении 10 дней получала неинвазивную кислородную поддержку, затем была переведена в отделение интенсивной терапии и реанимации. Интубирована, механическая ИВЛ. Уровень сатурации удалось немного поднять (до 93 %). Эластичность легкого — 20 мл/см. Отмечалась гипотензия (САД 88/50 мм рт. ст.) и олигоурия.    Течение болезни у данной пациентки отличалось долгим инкубационным периодом, длительной гипоксемией, очень низкой эластичностью легких, циркуляторным шоком, осложненным поражениями других органов.    УЗИ правого легкого показало утолщение плевры, небольшие консолидации, диффузные В-линии, умеренную консолидацию в задних отделах. Примерно такая же клиническая картина была и в левом легком. На Эхо-КГ — дилатация нижней полой вены и правого желудочка. Соотношение размеров обоих желудочков превышало 1.    После ИВЛ пациентку перевели на ЭКМО. Проведена анальгезия, седация. Через  10 часов ей отменили норадреналин. С позиции Эхо-КГ состояние немного улучшилось.    Спустя 36 часов после ЭКМО в правом легком отмечаются сливающиеся В-линии, консолидации — от умеренных до массивных. Схожие признаки и в левом легком. Дополнением к лечению стало положение лежа на животе (prone position) и контроль жидкости.   ЭКМО у этой пациентки продолжали 9 дней, на 14-й день после интубации проведена трахеотомия. Ее перевели в госпиталь на долечивание, однако женщина до сих пор не может переносить даже малейшие физические нагрузки.   Следует отметить, что в отношении пациентов с COVID-19 в критическом состоянии много неясного. Как пример: женщина, 67 лет, поступила с жалобами на лихорадку и кашель 26 января, 29-го ее госпитализировали. Проведена неинвазивная вентиляция кислородом. Сатурация находилась в диапазоне 95–98 %. Картина КТ постепенно менялась: зоны затемнения по типу «матового стекла» постепенно стали уходить. И спустя почти 2 месяца можно было говорить о полном восстановлении.
     

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.