Выбор лекарственной терапии ХСН: что показывают исследования?

0 6


			Выбор лекарственной терапии ХСН: что показывают исследования?
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Выбор лекарственной терапии ХСН: что показывают исследования?

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из самых актуальных проблем здравоохранения. Для нее характерно неуклонно прогрессирующее течение, которое сопровождается периодическими эпизодами ухудшения состояния пациентов. Острая декомпенсация сердечной недостаточности связана с существенным увеличением риска смерти и, как правило, сопровождается госпитализацией. Причем около 30 % пациентов в течение 30 дней после выписки из стационара попадают туда повторно.

 

О современных подходах к медикаментозному лечению пациентов с ХСН и результатах клинических исследований «МВ» рассказал заведующий 2-й кафедрой внутренних болезней БГМУ, кандидат мед. наук, доцент Александр Борис.

 

Патогенез и направленность лечения


			Выбор лекарственной терапии ХСН: что показывают исследования?
Александр Борис, заведующий 2-й кафедрой внутренних болезней БГМУ, кандидат мед. наук, доцент

Центральное место в патогенезе ХСН занимает дисбаланс нейрогуморальных систем — ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС), симпатоадреналовой и системы натрийуретических пептидов (НУП) с развитием вазоконстрикции и задержкой жидкости. Следует отметить, что эффекты НУП и РААС на органы-мишени, в частности почки и сосуды, противоположные.

 

Первая способствует усилению натрийуреза, диуреза, снижению секреции ренина, вызывает вазодилатацию, способствует уменьшению уровня артериального давления (АД) и проницаемости эндотелия, симпатической активности. Усиление влияния РААС, наоборот, приводит к задержке натрия и воды, вазоконстрикции, повышению уровня АД и проницаемости эндотелия, а также симпатической активности. Поэтому лечение ХСН должно быть направлено на восстановление баланса между ключевыми нейрогуморальными системами, вовлеченными в патогенез заболевания.

 

Целью лечения пациентов с ХСН является улучшение их клинического состояния и качества жизни, а также снижение частоты госпитализаций и смертности.

 

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (в случае их непереносимости блокаторы ангиотензиновых рецепторов),бета-блокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов улучшают выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса и рекомендуются для лечения при отсутствии противопоказаний или непереносимости. При наличии синусового ритма и ЧСС 70 и более ударов в минуту на максимально переносимой дозе бета-блокатора к терапии может быть добавлен ивабрадин. У симптомных декомпенсированных пациентов вышеперечисленные лекарственные средства должны использоваться в сочетании с диуретиками.

 

Ингибиторы АПФ были первыми препаратами для лечения ХСН, применение которых привело к положительному влиянию на продолжительность жизни пациентов с данной патологией. Так, в исследовании SOLVD эналаприл не только значительно снизил смертность у лиц с умеренной и выраженной сердечной недостаточностью, но и замедлил ее прогрессирование у малосимптомных пациентов.

 

Результаты рандомизированных клинических исследований (MERIT-HF, CIBIS II, COPERNICUS) с использованием бета-адреноблокаторов также доказали их клиническую эффективность и способность снижать риск смерти у больных с ХСН. Они продемонстрировали, что добавление к стандартной терапии одного из бета-адреноблокаторов (метопролола сукцината, бисопролола или карведилола) приводит к значимому (более 30 %) снижению риска смерти от всех причин и от сердечно-сосудистых заболеваний.

 

Влияние антагонистов минералокортикоидных рецепторов на прогноз пациентов с ХСН впервые было показано в исследовании RALES, в котором применение спиронолактона при тяжелой систолической дисфункции левого желудочка привело к снижению общей смертности на 30 % и уменьшению количества повторных госпитализаций на 35 %. В исследовании EMPHASIS-HF эплеренон снизил комбинированный показатель смертности от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и первой госпитализации по поводу утяжеления сердечной недостаточности на 37 % по сравнению с плацебо.

 

В 2016 году в рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности появился новый препарат сакубитрил/валсартан, представляющий собой комплекс ингибитора неприлизина и блокаторов рецепторов ангиотензина 2. Он является первым представителем класса препаратов АРНИ (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор) для терапии ХСН. Сакубитрил/валсартан одновременно усиливает положительные эффекты НУП и блокирует негативные РААС.

 

Согласно современным рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению сердечной недостаточности, сакубитрил/валсартан показан пациентам с ХСН 2–4-го функционального класса с систолической дисфункцией, не требующей назначения внутривенных или удвоения дозы пероральных диуретиков и с систолическим АД более 100 мм рт. ст. для дополнительного снижения риска смерти и последующей госпитализации в связи с ухудшением течения заболевания.

 

Обсуждение и рекомендации

 

В международном рандомизированном двойном слепом исследовании PARADIGM-HF участвовало свыше 8 400 пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 2–4-го функционального класса (по классификации NYHA). В дополнение к общепринятому лечению ХСН участники получали сакубитрил/валсартан или ингибитор АПФ — эналаприл. По сравнению с последним сакубитрил/валсартан снизил риск сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ХСН на 20 %, а риск смерти от всех причин на 16 %. Кроме этого отмечалось значительное улучшение качества жизни уже с первых месяцев лечения. Согласно опросникам, пациенты, получавшие сакубитрил/валсартан, чувствовали себя моложе в среднем на 9 лет по сравнению с теми, кто получал ингибитор АПФ.

 

Реальная клиническая практика показывает, что у пациентов, принимающих сакубитрил/валсартан, уменьшается количество эпизодов как устойчивой, так и неустойчивой желудочковой тахикардии. В исследовании препарат снижал относительный риск внезапной сердечной смерти на 20 % по сравнению с ингибитором АПФ. Улучшение прогноза в связи с применением сакубитрила/валсартана может быть связано с уменьшением ремоделирования ЛЖ.

 

В международном многоцентровом открытом рандомизированном исследовании в параллельных группах TRANSITION сравнивали два режима инициации лечения сакубитрилом/валсартаном у пациентов с ХСН и низкой ФВ, госпитализированных по причине острой декомпенсации заболевания. Одной группе терапию назначали до выписки из стационара, а другой — после, на приеме в поликлинике. Анализ полученных данных показал, что независимо от этапа лечения режим дозирования и титрация препарата не меняется.

 

Назначение сакубитрила/валсартана в ранние сроки острой декомпенсации приводит к уменьшению уровня биомаркеров поражения органов-мишеней и улучшает клинические исходы. При этом необходимо отметить, что наилучшие результаты получены в группе пациентов, у которых ХСН развилась впервые и которые не принимали ингибитор АПФ либо сартаны.

 

Рекомендуемая начальная доза сакубитрила/валсартана составляет 1 таблетку 100 мг дважды в день (200 мг/сут). Если пациент хорошо переносит назначенное лечение, то доза может быть удвоена в течение 2–4 недель до 400 мг/сут. Тем не менее есть ситуации, при которых стартовая доза должна быть уменьшена до 50 мг дважды в день. К ним относят АД в пределах 100–110 мм рт. ст., СКФ менее 60 мл/мин, низкие дозы ингибитора АПФ либо сартанов, принимаемые до назначения сакубитрила/валсартана, либо назначение препарата пациентам, которые никогда не принимали ингибиторы РААС.

 

С осторожностью необходимо применять препарат у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени — билиарным циррозом или холестазом. Необходимо помнить, что одновременный прием ингибитора АПФ и сакубитрила/валсартана противопоказан. Это связано с высоким риском развития ангионевротического отека. Между приемами препаратов должно пройти более 36 часов.

 

Благоприятный эффект первого представителя класса АРНИ у пациентов с ХСН и систолической дисфункцией обусловлен прежде всего увеличением НУП, расщепляемых неприлизином, и одновременным подавлением валсартаном негативных эффектов ангиотензина 2. Применение сакубитрила/валсартана характеризуется высокой эффективностью и хорошей переносимостью у гемодинамически стабильных пациентов и может рекомендоваться в качестве эффективной замены ингибитора АПФ либо сартана как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

 

Источник: medvestnik.by

Оставьте ответ

Ваш электронный адрес не будет опубликован.