Нейропатическая боль: трудный пациент. Часть 2

0 71


			Нейропатическая боль: трудный пациент. Часть 2
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Нейропатическая боль: трудный пациент. Часть 2

(Окончание материала. Начало читайте здесь).

 


			Нейропатическая боль: трудный пациент. Часть 2
Сергей Гапанович, заведующий кабинетом лечения боли, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации Могилевской больницы № 1, председатель Белорусского общества изучения боли.Лечение

 

Принципы Фармакотерапии НБ

 

1. Формирование адекватных ожиданий пациента от лечения.

 

2. Начало системной терапии с более низких доз с плавной титрацией до средних и максимальных с учетом переносимости.

 

3. Прогнозирование и мониторинг побочных эффектов.

 

4. Достаточная длительность терапии.

 

5. Непрерывность и комплексность лечения.

 

Акцент необходимо сделать на мультидисциплинарное взаимодействие. Нефармакологические, неинвазивные методики должны использоваться максимально рано. Это физиотерапия, гимнастика, массаж, гигиена сна, реабилитация, когнитивно-поведенческая, зеркальная терапия, повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция, транскраниальная стимуляция прямым электрическим током.

 

В 2019 году международной группой специалистов, занимающихся проблемой НБ, предложен алгоритм (опубликован в журнале Pain Medicine), который охватывает все аспекты как немедикаментозной, так и медикаментозной терапии, малоинвазивного (интервенционного) лечения, а также хирургические методы (нейростимуляция, установка интратекальных помп). Для достижения результата важно обратить внимание на последовательность в выполнении всех этапов.
			Нейропатическая боль: трудный пациент. Часть 2

Фармакотерапия
			Нейропатическая боль: трудный пациент. Часть 2
Причины неэффективности фармакотерапии НБ в реальной практике:

 

  • неадекватный режим титрования,
  • недостаточная доза препарата,
  • непереносимые побочные эффекты,
  • низкая комплаентность к терапии,
  • отсутствие учета коморбидных боли расстройств и соматических нарушений, ограничивающих назначение препаратов.
  • 
			Нейропатическая боль: трудный пациент. Часть 2
    
			Нейропатическая боль: трудный пациент. Часть 2

    Для преодоления проблемы резистентности НБ:

     

  • ступенчатая титрация дозы антиконвульсантов и антидепрессантов до эффективной (300 мг прегабалина, 1800 мг габапентина, 60 и 120 мг дулоксетина),
  • начало терапии с вечерней дозы,
  • минимальный период титрации дозы 3–7 дней,
  • более низкие дозы у пожилых и ослабленных, у пациентов с нарушением функции почек (например, 25 мг прегабалина),
  • предупреждение о возможных побочных эффектах.
  • Малоинвазивные (интервенционные) методы лечения НБ включают:

     

  • лечебные и диагностические блокады нервов и сплетений,
  • эпидуральное введение стероидов (интраламинарно, трансфораминально, каудально),
  • импульсная радиочастотная абляция,
  • адгезиолизис (введение гиалуронидазы, изо- или гипертонического раствора натрия хлорида, стероидов через катетер),
  • симпатические блокады (комплексный региональный болевой синдром),
  • радиочастотная и криоденервация.
  • Ключевые моменты хирургической нейромодуляции:

     

  • подтвержденный диагноз НБ,
  • должна предшествовать назначению сильных опиоидов,
  • интенсивность боли более 50/100 баллов по шкале ВАШ,
  • длительность боли более 6 месяцев,
  • предшествующая адекватная фармакотерапия,
  • эффективность тестовой стимуляции (>50 % уменьшение боли) в рамках комплексной мультимодальной терапии.
  •  

    В свете проблемы резистентной НБ (до 5 %) хирургические методы становятся особенно актуальными.

     

    При установке интратекальных лекарственных помп в странах с эффективной службой боли чаще всего используются наркотические анальгетики — морфин в виде монопрепарата или в сочетании с бупивакаином, а также клонидин, баклофен, зиконотид. Включаются пациенты, требующие назначения >50 единиц эквивалентных морфину опиоидов (обязательно >90). К методике прибегают при недостаточном эффекте применяемых схем терапии НБ (резистентная НБ), непереносимых побочных эффектах. Важное условие — отсутствие психических заболеваний, способных повлиять на результат.

     

    Клинический случай: заключение

     

    Вернемся к проблеме пациентки, описанной в начале статьи. Случай имеет типичные проявления постгерпетической невралгии, включая явный анамнез опоясывающего герпеса, дерматомные непрерывные и пароксизмальные боли и аллодинию.

     

    После оценки боли (с помощью опросника DN4) мы бы начинали лечение локальными формами, например, 5 % лидокаиновыми пластырями (на основе некоторых клинических доказательств эффективности и очень низкого риска побочных эффектов) или 8 % капсаициновым пластырем.

     

    Если адекватная польза не достигается, следует добавить прегабалин либо габапентин: они имеют эффективность, аналогичную эффективности трициклических антидепрессантов, при этом с меньшим риском серьезных побочных эффектов (учитывая возраст больного и коморбидность).

     

    Таким пациентам следует как можно скорее вернуться к нормальной физической и социальной деятельности. Если движения затруднены болью, показаны физиотерапия и ранняя мобилизация.

     

    Пациентов необходимо проинформировать как о преимуществах, так и о потенциальных побочных эффектах терапии. Они должны понимать, что улучшение состояния не будет немедленным и, вероятно, потребуются изменения лечебной тактики.

     

    Необходимо регулярное наблюдение для оценки эффективности обезболивания, побочных эффектов, удовлетворенности лечением и повседневной жизнедеятельности. Если облегчение боли недостаточно, дозы препаратов увеличиваются. Если пациент имеет неадекватный ответ на терапию или беспокоящие побочные эффекты, можно рассмотреть возможность перехода на трициклические антидепрессанты, а также направить к специалисту по лечению боли, обсудить возможности интервенционного лечения.

     

    !К сожалению, пациентка не получила вакцинации против опоясывающего герпеса, которая значительно снижает риск развития постгерпетической невралгии.

     

    Выводы

     

    Что важно в лечении НБ:

     

  • подтверждение диагноза и этиологии,
  • этиологическая терапия,
  • управление сопутствующими факторами (сахарный диабет, депрессия, ожирение),
  • обучение пациента,
  • титрация всех системных препаратов,
  • фармакотерапия не менее 6 месяцев в индивидуально подобранной дозе.
  •  

    Многие привычные в лечении боли препараты потенциально неэффективны (НПВП, парацетамол, бензодиазепины, нейролептики, антиэпилептические, влияющие на натриевые каналы (окскарбазепин, ламотриджин), ингибиторы обратного захвата серотонина и др.).

     

    Сегодня на белорусском рынке лекарственных средств недоступны локальные формы лидокаина 5 %, капсаицина 8 % в виде трансдермальных терапевтических субстанций, в лечении НБ не применяются инъекции ботулинического токсина типа А.

     

    Стоит задуматься о вакцинации против опоясывающего герпеса (особенно групп риска — пожилых людей), что позволит избежать тяжелых последствий в виде трудноизлечимой НБ.

     

    Врачам, курирующим пациентов с НБ, в случаях рефрактерной симптоматики стоит своевременно включать в схему терапии интервенционные и хирургические методы.

     

    Необходимо развивать национальную службу боли, способную повысить доступность современных методов терапии.

     

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.