Жаропонижающая терапия при лихорадках у детей

0 130


			Жаропонижающая терапия при лихорадках у детей
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Жаропонижающая терапия при лихорадках у детей

Что держит в уме педиатр, осматривая пациента с лихорадкой? Помимо нормы и возможных физиологических колебаний температуры, особенностей терморегуляции у детей разного возраста, важно фокусироваться на «красных флагах» (маркерах) тяжелого состояния, требующего неотложных мероприятий. Подробнее об этом «Медвестнику» рассказала профессор Оксана Романова, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, доктор мед. наук, главный внештатный специалист Минздрава по детским инфекционным болезням.

 

 

Лихорадка — самый частый симптом, с которым обращаются к врачу. При этом важен не столько уровень повышения температуры, сколько общее состояние ребенка. И нормальная температура тела не исключает наличия тяжелой инфекции.

 

Что такое лихорадка?

 

Это патологическое повышение температуры как неспецифическая защитно-приспособительная реакция организма, которая контролируется и опосредуется центральной нервной системой.

 

Способы измерения температуры

 

  • Детям до 3 месяцев желательно измерять температуру тела ректально.
  • С 3 месяцев до 3 лет — ректально и аксиллярно.
  • В 4–5 лет — ректально, аксиллярно, орально.
  • У детей старше 5 лет — орально и аксиллярно.
  • Наиболее точным методом измерения является ректальный, т. к. идет четкая корреляция между ректальной температурой тела и наличием тяжелой бактериальной инфекции. Но у детей первых 3 месяцев жизни этот метод противопоказан при тромбоцитопениях, нейтропениях, некротическом энтероколите.

     

    Лихорадкой считается повышение температуры тела при ректальном методе выше 38 °C, оральном — 37,6 °C, аксиллярном — выше 37,5 °C.

     

    Цель назначения антипиретиков

     

    Главная цель, с которой у детей используют антипиретики, — улучшение самочувствия. Это отражено в международных клинических рекомендациях. 

     

    Жаропонижающие препараты ранее здоровым детям старше 3 месяцев следует назначать в случае, если температура тела превышает 39 °C (измерена ректально) или 38,5 °C (субаксиллярно), и всегда — при головной боли и ломящей боли в мышцах.

     

    Исключение составляют дети, имеющие риск развития фебрильных судорог, с тяжелыми заболеваниями легочной и сердечно-сосудистой систем, дети первых 3 месяцев жизни. Им антипиретики назначают при субаксиллярной температуре 38 °C и выше.

     

    Если же ребенок не имеет отягощенного преморбидного фона и лихорадка в пределах 38–39 °C не сопровождается выраженными явлениями токсикоза, то не следует торопиться применять антипиретики, нужно следить за состоянием пациента.

     

    Система «Светофор»

     

    В основу прогнозирования этой системы легли риски серьезных состояний при лихорадке. Один из базовых симптомов — частота сердечных сокращений.

     

    «Зеленый» уровень отражает симптомы у детей с низким риском развития тяжелых состояний/осложнений. Они могут быть оставлены дома, родителям необходимо дать рекомендации по лечению.

     

    «Желтый» свидетельствует о среднем уровне риска. Дети с любыми симптомами желтой зоны (1 или более) должны быть доставлены в стационар, при этом сроки госпитализации уточняются по клиническим симптомам.

     

     «Красный»: дети с высоким риском наличия опасного заболевания (1 или более симптомов), нуждаются в неотложной медицинской помощи. Если зарегистрирован любой «красный» симптом, но нет опасности для ребенка, то нужна госпитализация в течение 2 часов.
			Жаропонижающая терапия при лихорадках у детей

    «Красные флаги»

     

    Патологический тип лихорадки, когда температура выше 40 °C, всегда опасен, потому что происходит повышение уровня метаболизма, а это дополнительная нагрузка на сердце, легкие (может приводить к дегидратации, отеку, судорожному синдрому, обострению хронических заболеваний).

     

    Согласно международным клиническим рекомендациям, у всех детей с острой лихорадкой при наличии симптомов токсикоза, с болезненным видом, трудностью установления контакта, временем наполнения капилляров более 2 секунд, отказом от питья, апатией, повышенной раздражительностью следует заподозрить бактериемию — этих детей необходимо госпитализировать в стационар.

     

    Всегда следует держать в фокусе внимания симптомы, так называемые «красные флаги», которые свидетельствуют о тяжелой бактериальной инфекции. Такие дети требуют неотложных лечебных мероприятий, динамического наблюдения и дополнительных методов исследования. Тревожными являются симптомы: возраст младше 1 месяца, жалобы родителей на вялость ребенка, апатию, токсические проявления, дыхательную недостаточность. А наличие петехий, пурпур всегда свидетельствует о тяжелом бактериальном состоянии.

     

    Лихорадящих детей от 0 до 3 месяцев разделяют на тех, которые выглядят нездоровыми (вялость, возбудимость, отказ от еды, усиление синдрома срыгивания, рвота, судороги, респираторные нарушения, апноэ), и тех, кто не выглядит больным (активные, с сохраненным мышечным тонусом, без симптомов интоксикации).

     

    Разрешенные лексредства

     

    Решая вопрос назначения антипиретиков ребенку с высокой температурой, важно помнить самое главное: цель — снизить ее не до нормальных цифр, а до улучшения состояния, самочувствия ребенка! Нужно говорить об этом родителям. В фокусе — именно улучшение качества жизни пациента.

     

    В настоящее время в жаропонижающих целях рекомендуются только два препарата: парацетамол и ибупрофен, которые полностью отвечают критериям высокой эффективности, безопасности и официально рекомендованы ВОЗ, национальными программами для широкого использования в педиатрической практике. Назначаются детям с первых месяцев жизни: парацетамол с 1 месяца (10–15 мг/кг 3–4 раза в день), ибупрофен с 3 месяцев (5–10 мг/кг 3–4 раза в день).

     

    Надо помнить, что применение жаропонижающих средств не предотвращает фебрильные судороги и лихорадочную реакцию на вакцинацию.

     

    Современные рекомендации пациентам с лихорадочными состояниями исключают обтирания спиртовыми растворами. С осторожностью рекомендуют применять жаропонижающие пациентам с некоторыми хроническими заболеваниями (печеночная недостаточность, поражение почек, сахарный диабет, заболевания сердца), т. к. эти препараты иногда токсичны.

     

    Также стоит отметить, что у детей с бронхиальной астмой при лихорадке парацетамол не ухудшает тяжесть симптомов астмы.

     

    Можно ли применять ибупрофен при CОVID-19?

     

    В начале пандемии считалось, что ибупрофен противопоказан при CОVID-19, но последние исследования показали, что этот препарат все-таки можно применять, т. к. отсутствует прямое взаимодействие между ибупрофеном и ухудшением течения коронавирусной инфекции. Нет и доказательств его влияния на регуляцию ангиотензин-превращающего фермента (АСЕ2), рецептора CОVID-19.

     

    Ибупрофен может способствовать отщеплению АСЕ2 от мембраны, предотвращая мембранозависимое проникновение вируса в клетку.

     

    Доказано, что ингибирование ядерного фактора транскрипции (NF-kB) ибупрофеном может играть роль в снижении избыточного воспаления или высвобождения цитокинов у пациентов с CОVID-19.

     

    И нет никаких доказательств того, что ибупрофен усугубит или увеличит вероятность заражения CОVID-19.

     

    Случаи из практики

     

    Мальчик, 4 года. Заболел остро 15.05.2020 г., стойкая лихорадка до 38–39 °C, плохо купировалась антипиретиками. Лечился амбулаторно аугментином, цефуроксимом. Спустя 3 дня — ухудшение состояния: головная боль, рвота, сыпь на коже грудной клетки, живота.

     

    Проведены обследования: ОАК и ОАМ — без патологии. БАК — увеличение СРБ, АЛТ, АСТ, ферритина. Коагулограмма показала увеличение Д-димеров.

     

    Госпитализирован в ЦРБ. Выполнена люмбальная пункция (была сильная головная боль) — данных, указывающих на острый менингит, нет.

     

    Рентгенограмма ОГК — без очаговых теней. Взят мазок на CОVID-19.

     

    С диагнозом «Синдром Кавасаки (?)» переведен в ГДИКБ 19.05.2020 г. Состояние тяжелое, стабильное. Температура 37,4 °C. Жалобы на головную боль.

     

    Наблюдались инъекция склер, сомнительная ригидность мышц затылка. Язык обложен белым налетом, слюна вязкая, губы сухие, яркие. Подчелюстная лимфаденопатия. Мелкопятнистая необильная сыпь на груди и животе. 

     

    Сатурация 95 % на атмосферном воздухе. ЧСС 128, тоны сердца ритмичные, громкие.

     

    Общий анализ крови выявил лейкоцитоз (11,76×109 Ед/л), тромбоцитопению (67×109 Ед/л). Палочкоядерный сдвиг (36 %, 4,32×109 Ед/л), нейтрофильный сдвиг (42 %, 4,94×109 Ед/л), лимфоцитопения — 12 (1,41×109 Ед/л). СОЭ — 5 мм/час.

     

    Биохимическое исследование: АсАТ — 64 Ед/л, высокое ЛДГ — 670 Ед/л, ферритин — 416, СРБ — 64, Д-димеры — 2 329, фибриноген А — 6,4 г/л.

     

    Учитывая, что накануне ребенок перенес коронавирусную инфекцию, сделали РНК методом ПЦР — результат отрицательный. Но отмечен высокий уровень иммуноглобулина. Заподозрили мультисистемный воспалительный синдром. Все купировали и выписали.

    Девочка, 9 лет. Заболела 05.10.2020 г., когда температура повысилась до 38,9 °C и появилась боль в животе. Назавтра температура до 39,0 °C, послезавтра — повышение до 39,5 °C, головная боль. Лечились амбулаторно. Принимали: ибупрофен, парацетамол, тонзилгон. Родители утверждают, что в школе болеет коронавирусной инфекцией классный руководитель.

     

    08.10.2020 г. госпитализирована с лихорадкой до 39,5 °C. 

     

    12.10.2020 г. кожные покровы бледные, в периорбитальных областях гиперемия, веки пастозны, имеются явления склерита. Экспресс-тест на коронавирус показал высокий уровень иммуноглобулина (IgG 34).

     

    В ОАК — лимфоцитопения, высокие маркеры, высокий прокальцитонин, рост СРБ. Учитывая изменения на электрокардио-грамме, длительную лихорадку без тенденции к снижению, высокие маркеры воспаления, появление сыпи, заподозрили мультисистемный воспалительный синдром.

     

    Пациентка переведена в реанимацию, где получала иммуноглобулин, жаропонижающие с метилпреднизолоном. Состояние стало улучшаться. 19.10.2020 г. девочка выписана.

     

    Таким образом, мы имели дело с Кавасаки-подобной мультисистемной формой. В обоих случаях наблюдалась разнообразная сыпь, иногда напоминающая кореподобную, плюс склерит, конъюнктивит, высокая лихорадка.

     

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.