Возвращение туляремии…Что следующее?

0 2

        Возвращение туляремии…Что следующее?
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

В настоящее время на территории нашей страны регистрируются не менее девяти возбудителей трансмиссивных инфекций, переносчиками которых являются иксодовые клещи. Это анаплазмоз, риккетсиоз, лихорадка Ку, бабезиоз, бартонеллез, эрлихиоз, клещевой энцефалит, боррелиоз Лайма и туляремия. Именно туляремия обратила на себя внимание в связи с ростом заболеваемости с 2016 года, достигшим максимума в текущем году.

 


        Возвращение туляремии…Что следующее?
Немного истории

 

Возбудитель туляремии Fran-cisella tularensis (Ft) выделен впервые в 1910 году Г. Маккоем и Ч. Чепиным из чумоподобных бубонов у сусликов, добытых вблизи озера Туляре штата Калифорния (США). В 1921 году Э. Френсис установил, что инфекционная болезнь передается человеку от грызунов и от насекомых, предложив для нее название «туляремия».

 


        Возвращение туляремии…Что следующее?
Другие синонимы туляремии (чумоподобная болезнь, малая чума, чума долины Пахвант, кроличья лихорадка, лихорадка оленьих мух, лихорадка Охара, мышиная болезнь, эпидемический лимфаденит) подчеркивают сходство туляремии с чумой, а также обращают внимание на источники и переносчиков возбудителя инфекции, указывая на основной клинический признак туляремии — лимфаденит (наличие бубонов).

 

Характеристика возбудителя

 

Ft — плеоморфная, грамотрицательная, неподвижная и неспорообразующая внутриклеточная бактерия размерами 0,2–0,7×0,7 мкм в виде палочки или кокков, образующая в организме капсулу. Ft устойчива во внешней среде, особенно при низкой температуре.

 

В почве сохраняется от 2 недель до 2 месяцев, в воде до 3 месяцев, в шкурках павших от туляремии грызунов — до месяца, в зерне и соломе в зависимости от температурных условий от 3 недель до 6 месяцев. На пищевых продуктах (молоко, хлеб, мясо) — от 8 до 30 дней, в мороженом мясе до 3 месяцев.

 

Ft чувствительна к солнечным, ультрафиолетовым лучам, ионизирующему излучению, высокой температуре и дезинфектантам.

 

Особенности эпидемиологии

 

В 20-м веке в Европе крупные вспышки с несколькими сотнями случаев туляремии были связаны с условиями военного времени и после Второй мировой войны (Австрия, Франция, Венгрия, Болгария, Германия), а также с сельскохозяйственной деятельностью (Финляндия). Сообщалось о четырех эпидемиях туляремии в трех разных регионах Турции в период с 1936 по 1953 год.

 

В 1992 году о туляремии сообщили только 12 стран, но в 2010 году данные о заболеваемости в ECDC/ВОЗ передала уже 31 страна. В настоящее время в этих странах проводится обязательная регистрация туляремии в связи с возможностью использования возбудителя в качестве агента биотерроризма.

 

С 2010 по 2017 год в Европе зарегистрировано 6 092 случая, в США — 1 605, в России — 1 818 случаев. В среднем по Европе показатель заболеваемости колебался от 0,1 до 0,3 на 100 тысяч населения. Но начиная с 2016 года (особенно в период 2020–2021 гг.) отмечено постепенное увеличение регистрируемых случаев туляремии, связанных с передачей возбудителей через различных кровососущих членистоногих (клещей) и насекомых, которых пострадавшие часто обозначают как «неизвестных».

 

«Туляремия идет на запад: эпидемиология новой инфекции в Австрии». С таким названием в 2020 году была опубликована статья, в которой указано, что за последние 30 лет в Австрии зарегистрировано 214 случаев заражения человека туляремией, возбудитель которой обнаружен у зайцев, диких кроликов, мышей и клещей.

 

С 1 января 2002-го по 31 декабря 2019 года в Германии зарегистрировано 435 случаев туляремии, из которых 387 были спорадическими, а 48 относились к групповым случаям.

 

В одной из совместных публикаций американские и украинские авторы (2014) привели информацию о 38 хозяевах-переносчиках туляремии и пространственном распространении инфекции по результатам полевых сборов, проведенных с 1941 по 2008 год. Обращает на себя внимание географическое распределение изолятов Ft по территории Украины с преимуществом локализации очагов на севере страны, практически на границе с Беларусью (Брестской и Гомельской областями).

 

Механизмы и факторы передачи инфекции:

 

  • контактный: при контакте с больными животными, а также с их выделениями через кожные покровы или слизистую оболочку глаз;
  • алиментарный: при употреблении продуктов питания и воды, загрязненных выделениями больных туляремией грызунов;
  • воздушно-капельный (аспирационный): через дыхательные пути во время обмолота зерновых, обработки фуража;
  • трансмиссивный: через кожные покровы при укусе клещей, слепней и др. 
  •  

    Характерные особенности эпидемиологии туляремии:

     

  • множественность механизмов заражения;
  • почти 100 % восприимчивость к ней людей вне зависимости от пола и возраста;
  • отсутствие передачи возбудителя от человека к человеку.
  •  

    Переносчики туляремии

     

    Случаи клещевой туляремии обнаруживаются почти во всех эндемичных по болезни районах, но случаи туляремии, вызванные укусами мух или комаров, зарегистрированы только в определенных местностях. Важные переносчики, ответственные за распространение Ft, — твердые клещи (Ixodidae), кусающие мухи и комары. В Швеции Ft обнаружена у 12 различных видов комаров.

     

    А что в Беларуси?

     

    В нашей стране действуют санитарные нормы и правила «Требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение заноса, возникновения и распространения туляремии», утвержденные постановлением Минздрава от 30.12.2013 № 134.

     

    Результаты эпизоотологического обследования подтвердили наличие в стране с начала 2000-х годов 97 природных очагов туляремии: в Минской области — 40 очагов (41,2 %), Брестской — 37 (38,1 %), Могилевской — 9 (9,3 %), Гродненской — 7 (7,2 %), Витебской — 4 (4,2 %). В Гомельской области природные очаги туляремии не зарегистрированы (все очаги сняты в 1996 году).

     

    Циркуляция возбудителя туляремии на территории страны обнаружена среди зайцев, мышевидных грызунов, клещей, комаров, ондатр, бобров. Среди грызунов больше всего положительных результатов — при исследовании проб органов домовой мыши, мыши полевой, полевки обыкновенной и полевки рыжей. Наиболее вероятными путями передачи инфекции являются трансмиссивный путь через укусы кровососущих насекомых, контакт с инфицированными зайцами, купание в открытых водоемах.

     

    Данные официальной статистики свидетельствуют об отсутствии регистрации случаев туляремии в Витебской и Гомельской областях (см. табл. 1), несмотря на то, что Гомельский регион является одним из значимых эндемичных очагов. В нем, судя по данным украинских коллег, туляремия должна была регистрироваться среди людей и в природных очагах среди животных и переносчиков. Одну из причин различий в показателях Брестской и Гомельской областей специалисты привели в опубликованной статье (2015): «В Брестской области серологические исследования грызунов проводились более широко, чем в Гомельской».

     

    Таблица 1. Количество случаев туляремии в Беларуси.

     

    
        Возвращение туляремии…Что следующее?

     

    Вакцинация населения против туляремии осуществляется с 1949 года. До 1953 года прививки проводились по эпидемиологическим показаниям, позднее — плановая вакцинация только в энзоотичных районах Брестской области, где вакцинацией и ревакцинацией охвачено более 20 тысяч человек на территории 12 сельских советов.

     

    Только за 9 месяцев 2022 года в Гродненской области зарегистрировано 5 случаев туляремии (июнь — 3, август — 2). В эпид-анамнезе трех пациентов имелись сведения об их пребывании в ориентировочные сроки заражения на территории Пружанского района Брестской области (выезжали на охоту). По информации Брестского облЦГЭиОЗ, на территории района находятся два природных очага туляремии.

     

    Последний случай заболевания среди людей в Пружанском районе зарегистрирован в 2020 году, связь с природным очагом не установлена. Еще 2 случая туляремии были связаны с пребыванием заболевших в природных условиях на территории Островецкого района. Оба пациента отмечали факты укуса насекомых (комары, клещи). При исследовании полевого материала (грызуны, комары, клещи), собранного в местах нахождения заболевших, положительных находок не обнаружено.

     

    Клинические проявления

     

    Разнообразие клинических форм туляремии связано со способом заражения (см. табл. 2).

     

    Таблица 2. Клинические формы и механизм заражения при туляремии.

     

    
        Возвращение туляремии…Что следующее?

     

    Распределение по частоте клинических форм следующее: ульцерогландулярная — 50–70 %; легочная — 10–15 %; окулогландулярная — 1–2 %; желудочно-кишечная, генерализованная, другие формы туляремии — 1 %. По длительности течения заболевания: острая, затяжная, рецидивирующая; по степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

     

    Длительность инкубационного периода 1–30 суток, чаще 3–7 дней.

     

    Туляремия любой локализации обычно начинается с повышения температуры тела до 38–40 °C, признаков интоксикации, слабости, боли в мышцах, головной боли. При осмотре — гиперемия лица, конъюнктивы и слизистых оболочек рото- и носоглотки, пастозность, инъекция склер, нередко — экзантема различного типа. Лихорадка длится от 6 до 30 дней.

     

    
        Возвращение туляремии…Что следующее?
    Если входными воротами инфекции являются кожные покровы, развивается бубонная форма в виде регионарного лимфаденита. Поражаются подмышечные, паховые, бедренные лимфатические узлы, которые, увеличиваясь, достигают величины куриного яйца (см. рис. 1).

     

    Рисунок 1. Лимфаденит (бубон) при туляремии.

     

    Наиболее распространена ульцерогландулярная (язвенно-железистая или язвенно-бубонная) форма, являющаяся следствием контакта с инфицированным животным либо прямой инокуляции кожи зараженным клещом или мухой (см. рис. 2).

     

    
        Возвращение туляремии…Что следующее?
    Рисунок 2. Место присасывания клеща при ульцерогландулярной форме туляремии.

     

    Этот вариант туляремии проявляется поражением кожи и локализованным отеком лимфатических узлов. В месте внедрения микроорганизмов формируется язва, которая заживает крайне медленно, развивается регионарный лимфаденит с болью, изъязвлениями и нагноением. Неспецифические симптомы включают лихорадку, утомляемость, недомогание, озноб и головную боль.

     

    
        Возвращение туляремии…Что следующее?
    Рисунок 3. Поражение глаза при окулогландулярной (глазобубонной) форме туляремии.

     

    При проникновении Ft через конъюнктиву развивается окулогландулярная (глазо-бубонная) форма в виде сочетания регионарного лимфаденита и язвенно-гнойного конъюнктивита (покраснение, отек, болезненность, ощущение песка в глазах). Эта форма туляремии часто протекает весьма тяжело и длительно (см. рис. 3).

     

     
        Возвращение туляремии…Что следующее?
    Рисунок 4. Лимфаденит при ангинозно-гландулярной туляремии со стороны пораженной миндалины.

     

    Ангинозно-гландулярная (ангинозно-бубонная) форма возникает при употреблении зараженных пищевых продуктов и воды, когда воротами инфекции является слизистая глотки. Клинически проявляется болью в горле, затруднением глотания. При осмотре отмечают гиперемию и отечность миндалин. Лимфаденит при этой форме туляремии возникает в околоушных, шейных и подчелюстных узлах со стороны пораженной миндалины (см. рис. 4).

     

    При поражении инфекцией лимфатических сосудов брыжейки кишечника туляремия проявляется в виде абдоминальной клинической формы, которая характеризуется сильными болями в животе, тошнотой (иногда рвотой), диареей.

     

    Вдыхание Ft в первую очередь приводит к пневмонии, которая может быть связана с лимфаденопатией глубокого средостения. Клинически проявляется сухим кашлем, умеренно выраженной болью за грудиной и общей интоксикацией.

     

    Для генерализованной формы характерны выраженная интоксикация, лихорадка, мышечные боли, слабость, головная боль, головокружение, галлюцинации, спутанность сознания.

     

    Тяжесть заболевания зависит от путей проникновения Ft, вирулентности штамма и состояния иммунной системы хозяина.

     

    Тяжелые случаи туляремии могут осложняться пневмонией, острым повреждением почек, печени, внутрисосудистой коагулопатией, менингитом, перикардитом, перитонитом, остеомиелитом, сепсисом и септическим шоком.

     

    Диагностика

     

    В первые дни заболевание проявляется нейтрофильным лейкоцитозом, затем — лейкопенией и нарастанием лимфомоноцитоза. Бактериологический метод диагностики из-за ограничительных возможностей и трудоемкости используют очень редко. Серологическая диагностика (парные сыворотки) проводится на 7–15-й день болезни с использованием РНГА, РПГА и РА. С 6–10-го дня применяется ИФА, возможно проведение ПЦР. Ранее выполнялась специфическая и быстрая диагностика с постановкой кожно-аллергической пробы с тулярином и оценкой результатов через 24, 48 и 72 часа после инъекции.

     

    Лечение

     

    Лечение проводится исключительно в условиях стационара, при этом выписывается пациент лишь при полном излечении от заболевания. Специфическую терапию применяют в виде курса антибиотиков.

     

    В Беларуси профилактические прививки против туляремии включены в Перечень профилактических прививок по эпидемическим показаниям (приложение 2 к постановлению Минздрава от 17.05.2018 № 42). Эффективность вакцинации против туляремии превышает 90 %.

     

    Туляремия как биологическое оружие

     

    Туляремия признана серьезной угрозой для общественного здравоохранения. Ft определен как приоритетный патоген категории A NIH и обозначен как агент уровня 1 CDC, что подчеркивает высокую заболеваемость и смертность, легкость аэрозолизации и низкую инфицирующую дозу.

     

    Особую опасность для любой страны туляремия представляет в виде биологического оружия из-за возможности распространения агента через кровососущих насекомых и воздушно-капельным (пылевым) путем. При использовании Ft в качестве агента биотерроризма вероятной формой заболевания является легочная форма туляремии.

     

    Возбудитель туляремии способен длительное время выживать в природных очагах в межэпидемический период, активно циркулировать в эпидемический период, переходя в инфекционное, жизнеспособное состояние, сохраняя способность реверсии в вегетативные вирулентные формы.

     

    Возобновление активности эпидпроцесса по туляремии в Европе и в регионах нашей страны требует настороженности и тщательного внимания при проведении клинико-эпидемиологической и дифференциальной диагностики Ft.

     

    Нужно помнить, что заражение возможно при нахождении в природных очагах (водоемы, болота, луга), при контакте с животными, присасывании клещей, укусах насекомых.

     

    В противном случае различные формы туляремии будут фиксироваться с ошибочными диагнозами: гнойный лимфаденит, ангина, внегоспитальная пневмония, криптогенный сепсис и другие.

     

    Ухудшение эпидемиологической ситуации по ряду зооантропонозов требует проведения генетических исследований возбудителей туляремии и других инфекций, направленных на идентификацию генотипа, установление его географического и генетического происхождения во множественных резервуарах и переносчиках инфекции.

     

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.