Ведение пациенток репродуктивного возраста с высоким ИМТ

0 40

        Ведение пациенток репродуктивного возраста с высоким ИМТ
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Избыточная масса тела ассоциирована с бесплодием, снижением частоты наступления клинической беременности и родов живым ребенком в программах ВРТ, акушерскими и перинатальными осложнениями. Снижение веса на 5–10 % от исходного регулирует менструальный цикл, повышает частоту овуляций, шанс спонтанной овуляции, уменьшает уровни тестостерона, ЛГ и инсулина. Потеря веса с помощью модификации образа жизни увеличивает частоту беременностей и родов живым плодом у женщин с ожирением, проходящих ВРТ. Пациентке необходимо дать рекомендации по нормализации веса, чтобы достигнуть оптимального значения ИМТ — 19–25. Доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФНМО МИ РУДН (Москва), кандидат мед. наук Ирина Шестакова делает акцент на комплексном подходе в лечении ожирения. 

 

«Я мало ем, но поправляюсь»

 

Ирина Шестакова:

 


        Ведение пациенток репродуктивного возраста с высоким ИМТ
Сегодня ожирение признано заболеванием, и вести его может не только диетолог, нутрициолог, но и врач первого контакта — тот, кто поставил этот диагноз, тот и начинает работать с такой пациенткой. Согласно рекомендациям ВОЗ, диагноз ожирения ставится на основании значения ИМТ, которое рассчитывается по формуле: вес в килограммах разделить на рост в метрах, возведенный в квадрат.

 

ИМТ выше 30 свидетельствует об ожирении, выше 35 — о выраженном ожирении, когда ожидаются сопутствующие заболевания. Но мы можем обратить внимание на пациентку на этапе, когда она имеет избыточную массу тела, то есть ИМТ 25–29.

 

Важный момент для понимания проблемы: 95 % женщин (в молодом возрасте) имеют алиментарное ожирение, то есть связанное с перееданием, пищевыми привычками и образом жизни, у 5 % ожирение действительно объясняется генетикой, серьезными эндокринопатиями. Отталкиваясь от этих данных, вы научитесь отвечать на вопросы пациенток.

 

Они все говорят одно и то же: «Я очень мало ем, но почему-то поправляюсь». Комплексный подход в лечении ожирения следует начинать с обсуждения образа жизни.

 

Ожирение чаще встречается среди женщин. Тип ожирения, по словам специалиста, имеет значение как для женщин, так и для мужчин. Самое опасное — центральное ожирение (фигура по типу яблока), когда больше висцерального жира, расположенного вокруг органов. Гиноидное ожирение (фигура по типу груши) — когда у девушки прекрасная талия, но большие жировые отложения под кожей в ягодично-бедренной области. Этот тип ожирения является гормональнозависимым, наблюдается при нормальном менструальном цикле, связан с перееданием, на здоровье не влияет. По словам эксперта, даже при ИМТ 31 уровень липидов у такой пациентки может быть в пределах нормы, т. к. у нее нет «злой» жировой ткани.

 

Ирина Шестакова:

 

Значение имеет не только ИМТ, но и окружность талии на уровне пупка. Если показатель больше 80 см, это клинический маркер инсулинорезистентности. При формировании абдоминального ожирения жировые клетки начинают функционировать как один большой орган, продуцируя в кровоток большое количество веществ, вызывая воспаление и другие негативные последствия.

 

Это яд для яйцеклетки, эндометрия. Дисфункция жировой ткани влияет на патогенез бесплодия: адипокины регулируют процесс овуляции, имплантации и поддержания беременности. При похудении и устранении воспаления восстанавливается овуляция и улучшается имплантация.

 

«Я как в замкнутом круге»

 

Ирина Шестакова приводит симптомы инсулинорезистентности, описанные в зарубежном гайдлайне:

 

  • избыточный вес с увеличением окружности талии (основной симптом);
  • усталость, эмоциональная лабильность, хроническая инфекция, бесплодие, аллергия;
  • очень низкий уровень витамина D;
  • постоянное чувство голода;
  • желание есть высококалорийную, сладкую, жирную пищу.
  • Ключевую роль в метаболизме и гомеостазе глюкозы играет сон. Недостаток сна приводит к повышению уровня глюкозы в крови и инсулинорезистентности, укорочение ночного сна вызывает повышение в крови уровня жирных кислот — предиктора метаболического синдрома.

     

    Ирина Шестакова:

     

    Что такое ожирение в практике акушера-гинеколога? Это женщина, которая чувствует себя как в замкнутом круге. Она говорит: «Я некрасивая, потому что толстая, а толстая, потому что не могу пойти в спортзал — посмотрите на меня. Частые периоды депрессии, неуверенность в себе, чувство безнадежности и переполнения проблемами, ощущение «как в ловушке» — это «пассивная личность».

     

    И мы должны использовать любую методику (медикаментозную или коррекцию образа жизни), чтобы вывести пациентку из этого замкнутого круга, чтобы она увидела первый результат — выспалась, изменила пищевые привычки, избавилась от пары сантиметров в талии и поверила в свои силы.

     

    Ожирение в репродуктивном возрасте для акушера-гинеколога означает:

     

  • гиперэстрогенизм;
  • нерегулярный цикл вплоть до аменореи;
  • ановуляция, бесплодие;
  • гиперандрогенизм;
  • аномальное маточное кровотечение (АМК);
  • склонность к гиперплазии/раку эндометрия;
  • повышенный риск рака молочной железы.
  •  

    Ирина Шестакова:

     

    Доктор должен не просто вносить ожирение в диагноз, а понимать, как на этом фоне он будет вести пациентку с синдромом поликистозных яичников, например. Что такое ожирение при СПЯ? Это фактор, влияющий на рождаемость, ответ на восстановление репродуктивной функции и исходы беременности.

     

    Кроме того, это дополнительный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также рака эндометрия (встречается в 2–6 раз чаще в сравнении с женщинами без СПЯ), усугубляющий фактор риска депрессивных и тревожных состояний.

     

    Эксперт приводит результаты одного из зарубежных исследований, в рамках которого изучались ожирение, менструальный цикл и фертильность вне эндокринопатий. Так, у 21 % женщин имелась олигоменорея, у 14 % — АМК. Абдоминальное ожирение независимо от метаболических параметров — предиктор олигоменореи. Женщины с ожирением без гиперандрогении даже при регулярном менструальном цикле имели более низкие уровни ЛГ и ФСГ, эстрадиола и ингибина в фолликулярной фазе цикла. Свободный тестостерон был выше при ожирении у молодых женщин без гирсутизма.

     

    Идеальное лечение ожирения

     

    Базовый принцип лечения ожирения заключается в изменении баланса энергии — уменьшении поступления энергии с пищей (формирование правильных пищевых привычек) и увеличении расхода энергии (модификация образа жизни, повышение физической активности). И только потом, если этот подход не работает, можно задуматься о фармакотерапии.

     

    Ирина Шестакова:

     

    В 2023 году вышли обновленные мировые рекомендации по СПКЯ. Пациенткам с данным диагнозом рекомендуется модификация образа жизни — физические упражнения и рациональное сбалансированное питание для достижения и поддержания нормальной массы тела, удовлетворительного общего состояния здоровья и качества жизни.

     

    Терапия ожирения у пациенток с СПКЯ (российские рекомендации):

     

  • поведенческая терапия с целью уменьшения потребления пищи и увеличения физической активности — обязательное условие лечения;
  • модификация образа жизни, лечение ожирения должны предшествовать индукции овуляции;
  •  оценка эффективности лекарственной терапии ожирения проводится спустя 3 месяца от начала лечения;
  • неэффективным может считаться снижение массы тела менее чем на 5 % от исходной в течение 3 месяцев.
  • Принципы и цели диеты при инсулинорезистентности:

     

  • ограничение углеводов в пище;
  • нормализация параметров метаболизма;
  • поддержание достигнутого веса в течение 2–5 лет;
  • поддержание мышечной массы;
  • максимальное чувство сытости при употреблении белков, жиров и клетчатки;
  • оптимальное потребление витаминов и минералов;
  • улучшение качества жизни.
  •  

    К вопросу витаминотерапии

     

    Ирина Шестакова:

     

    При лечении ожирения необходимы те витамины и минералы, которые будут влиять на чувствительность к инсулину. Пациентка долгое время питалась неправильно, а это значит, что у нее имеется дефицит микронутриентов. При ограничении в питании углеводов возникает недостаток витамина В1, селена, йода, магния, железа, цинка, марганца, хрома. Магний, хром, витамин D снижают инсулинорезистентность, цинк уменьшает уровень глюкозы.

     

    Специалист обращает внимание на нутрицевтики, эффективные при тревожных и панических расстройствах, компульсивном пищевом поведении. К ним относятся цинк, витамины В6, В12, антиоксиданты (экстракт зеленого чая), инозитол, L-лизин, магний.

     

    Ирина Шестакова:

     

    Хорошо изучен инозитол, он является природным изомером глюкозы, получаемым с пищей. В дозах 2–4 г не имеет выраженных побочных эффектов. Вовлечен в метаболизм системы нейротрансмиттеров. Может быть эффективен при лечении панических атак, агорафобии и обсессивно-компульсивного расстройства.

     

    В акушерстве и гинекологии инозитол является вторичным мессенджером гормонов (ФСГ, ТТГ, инсулин), участвует в регуляции концентрации кальция в клетке и метаболизма глюкозы, эффективен для роста и созревания ооцитов. При ВРТ снижает количество гонадотропинов на стимуляцию, уменьшает риски гиперстимуляции и отмены циклов, улучшает качество ооцитов и эмбрионов.

     

    Исследования о влиянии добавок инозитола на липидный профиль у пациентов с метаболическими заболеваниями показали, что прием инозитола может привести к снижению уровня триглицеридов, общего холестерина и холестерина ЛПНП, но не влияет на уровень холестерина ЛПВП.

     

    Инозитол, по словам эксперта, часто комбинируют с холином — водорастворимым витаминоподобным веществом, необходимым для нормального метаболизма.

     

    Какую физическую активность может рекомендовать врач? Начать можно с вовлечения всех мышц — скандинавской ходьбы (задействованы 90 % мышц), плавания.

     

    Ирина Шестакова:

     

    Перед интенсивной физической активностью тем, кто жалуется на слабость, можно принимать до 1 г ацетил-L-карнитина. Это натуральное вещество, которое содержится в организме, особенно в головном мозге. Является нейропротекторным элементом, особенно для нейронов, защищает митохондрии и модулирует продукцию энергии внутри клетки.

     

    Еще один из наиболее изучаемых нутрицевтиков — хром. По словам эксперта, признано, что он абсолютно необходим (из-за влияния на инсулин), однако не доказано, что существует его дефицит в организме. Специалист приводит результаты 12-недельного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования о влиянии совместного приема хрома и карнитина на массу тела и метаболические профили у женщин с избыточным весом и ожирением с СПКЯ. 54 участницы получали 200 мкг/день пиколината хрома (это самая активная форма) плюс 1 000 мг/день карнитина или плацебо. Совместное потребление хрома с карнитином положительно влияло на массу тела, гликемический контроль и профиль липидов.

     

    Функции хрома в организме:

     

  • потенцирует эффекты инсулина, активизируя его рецептор;
  • оказывает антиоксидантный эффект;
  • снижает количество глюкозы, которое перейдет в жир, уменьшает чувство голода и тягу к жирной еде.
  • Согласно исследованиям, при употреблении пиколината хрома отмечено снижение глюкозы в плазме и уровня HbA1c у пациентов с СД 2-го типа.

     

    Необходимым элементом питания является омега-3 ПНЖК, которая способствует медленному усвоению углеводов, что препятствует возникновению резких скачков инсулина в крови и преобразованию углеводов в жир. Ирина Шестакова обращает внимание на дотации ПНЖК в рамках прегравидарной подготовки.

     

    Согласно клиническому протоколу Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины, женщине, планирующей беременность, рекомендуется включать в рацион жирную рыбу (1 раз в неделю) либо принимать препараты с ПНЖК.

     

    Ирина Шестакова:

     

    При инсулинорезистентности крайне важно употребление белка — 1–1,5 г на 1 кг веса. Пища с высоким содержанием белка повышает чувство сытости и поддерживает мышечную массу, усиливает термогенез. Диета с достаточным содержанием белка через год приводит к значительно большей потере жировой массы. В пище должно присутствовать оптимальное количество лейцина, который профилактирует снижение мышечной массы.

     

    Таким образом, резюмирует эксперт, ведение пациентки с экзогенно-конституциональным ожирением начинается с модификации образа жизни (гипокалорийное питание и дозированные физические нагрузки). Если через 3 месяца пациентка потеряла 5–10 % массы тела от исходной, данная тактика продолжается. Если нет, привлекается фармакотерапия, но с нее не начинают!

     

    Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.