Вакцинация детей с ревматическими заболеваниями

0 36

        Вакцинация детей с ревматическими заболеваниями
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Проведение вакцинации само по себе никак не влияет на течение ревматических заболеваний. Вместе с тем дети с такими заболеваниями часто находятся в ятрогенной иммуносупрессии, вызванной принимаемыми системными глюкокортикостероидами (ГКС) или болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами (БМАРП). К таковым относят традиционные синтетические препараты (цитостатики), таргетные синтетические препараты (например, ингибиторы янус-киназ (JAK)) и биологические (моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам и их рецепторам, например, анти-CD20, ингибиторы ФНО-α, анти-ИЛ-1 и анти-ИЛ-6 препараты, а также блокаторы костимуляторных молекул, например, ингибиторы CTLA4).

 


        Вакцинация детей с ревматическими заболеваниями
Дети с иммуносупрессией даже в большей степени, чем лица с нормальным иммунным статусом, нуждаются в защите, поскольку имеют высокий риск развития банальных инфекций. В связи с этим им вводят не только рутинные вакцины в рамках национального календаря, но и ряд дополнительных.

 

Иммунный ответ на вакцинацию у данной категории пациентов может быть субоптимальным, что зависит от характера и степени выраженности иммунодефицита. Кроме того, существуют ограничения в использовании живых аттенуированных вакцин, поскольку есть повышенный риск развития вакциноассоциированных заболеваний.

 

Накопленные данные по иммуногенности, клинической эффективности и безопасности использования отдельных вакцин у детей с ревматическими заболеваниями легли в основу обновленных рекомендаций Европейской антиревматической лиги EULAR/PRES, которые мы рассмотрим подробнее.

 

Какие препараты иммуносупрессивны?

 

Наиболее значимую иммуносупрессию вызывают биологические и таргетные синтетические БМАРП. Среди них, говоря о вакцинации, в первую очередь следует выделить препараты, подавляющие В-лимфоциты (например, ритуксимаб — моноклональное антитело против CD20 рецептора В-лимфоцитов).

 

Поскольку основным иммунологическим коррелятом эффективности большинства вакцин является наработка защитного титра антител, ятрогенное подавление В-лимфоцитов резко ограничит возможности иммунной системы наработать необходимый титр антител, и ответ на вакцинацию будет субоптимальным.

 

Длительный прием высоких доз системных ГКС, а также лечение комбинациями нескольких препаратов в любых дозах оказывает выраженное иммуносупрессивное действие (см. табл. 1). Учитывают именно прием системных стероидов — местные препараты ГКС (в виде кожных мазей, интраназальных спреев, ингаляционных и внутрисуставных препаратов) значимого угнетения на иммунитет не оказывают.

 

Принципы иммунизации

 

1. Лечащему врачу следует ежегодно уточнять прививочный статус детей с ревматическими заболеваниями в соответствии с национальным календарем, оценивать показания к введению дополнительных прививок, а также наличие противопоказаний. Дозировки и схемы введения вакцин не отличаются от рекомендованных для общей популяции.

 

2. Процедуру следует назначать на период вне обострения основного заболевания.

 

3. По возможности вакцинацию нужно проводить за 2–4 недели до начала иммуносупрессивного лечения (особенно в случае приема препаратов, подавляющих В-лимфоциты), но ни в коем случае не откладывать начало терапии.

 

4. После окончания иммуносупрессивного лечения неживые вакцины можно вводить сразу (непосредственно после завершения периода терапевтического действия препарата), живые — через 4 недели. В случае приема препаратов, подавляющих В-лимфоциты (например, ритуксимаб), может быть целесообразно выдержать больше времени — любые вакцины следует вводить только через 6 месяцев после их отмены, когда полностью восстановится способность B-лимфоцитов к выработке защитных титров антител.

 

5. При вакцинации на фоне ятрогенной иммуносупрессии (критерии приведены в табл. 1) следует придерживаться национального календаря и общих правил вакцинации.

 

Таблица 1. Определение ятрогенной иммуносупрессии.

 


        Вакцинация детей с ревматическими заболеваниями

 

Неживые вакцины можно вводить на фоне приема ГКС или БМАРП. Применения живых аттенуированных вакцин у детей с ревматическими заболеваниями, имеющих ятрогенную иммуносупрессию, следует избегать, за исключением повторного введения КПК и вакцинации от ветряной оспы в определенных ситуациях (см. табл. 2).

 

Таблица 2. Рекомендации по использованию отдельных вакцин.

 


        Вакцинация детей с ревматическими заболеваниями

 

* В квадратных скобках приведены уровни доказательности (эффективность/иммуногенность/безопасность) и
степень настоятельности рекомендаций, согласно стандартам Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.

 

К живым вакцинам относят: БЦЖ-М, ОПВ, КПК, вакцины от ротавируса, ветряной оспы, Нerpes zoster, желтой лихорадки, брюшного тифа, аденовируса (примечание: к живым не относят векторные вакцины на основе нереплицирующихся аденовирусов, например, вакцины от COVID-19).

 

Оптимальность иммунного ответа для неживых вакцин зависит от их типа. Наименьшей иммуногенностью обладают вакцины на основе полисахаридов микробной капсулы, например, используемая у взрослых пневмококковая полисахаридная вакцина. Вместе с тем у детей их мы обычно не применяем, поскольку доступны эффективные вакцины на основе полисахарид-белковых конъюгатов (конъюгированные вакцины от ХИБ, пневмококка и менингококка).

 

Применение отдельных препаратов

 

Неживые вакцины следует использовать главным образом в соответствии с рекомендациями национального календаря для общей популяции (приведены в табл. 2).

 

Из живых следует рассмотреть введение КПК и вакцины от ветряной оспы. В связи с возможностью развития вакциноассоциированных заболеваний у детей с ятрогенной иммуносупрессией в целом не рекомендовано использование живых вакцин от желтой лихорадки и БЦЖ-М.

 

Что следует предусмотреть до начала лечения ребенка БМАРП?

 

Рекомендуется провести обследование, включающее:

 

  • кожный туберкулиновый тест (например, диаскинтест) или тест высвобождения гамма-интерферона (например, квантифероновый тест) ± рентгенограмму органов грудной клетки;
  • серологическое тестирование на внутриклеточные патогены (например, Toxoplasma gondii), а также на вирусы Эпштейна — Барр и Varicella zoster;
  • определение концентрации anti-HBs и проведение бустерной вакцинации в случае, если она <10 мМЕ/мл.
  • Кроме того, следует проконсультировать ребенка и членов его семьи по рискам заражения инфекциями, в том числе по безопасности продуктов питания, поддержанию гигиены полости рта, риску заражения при контакте с землей и животными (включая домашних), исключению действий с риском заражения патогенными микозами (посещение мест раскопок, пещер), исключению поездок на эндемичные территории (особенно по туберкулезу и патогенным микозам).

     

    Вакцинация тесных контактов детей, получающих БМАРП (в том числе проживающих вместе с ними взрослых), в идеале также должна быть проведена до начала приема ребенком иммуносупрессивных препаратов. В случае вакцинации тесно контактирующих с ним во время проведения ребенку иммуносупрессивного лечения следует избегать введения живых вакцин при наличии неживых аналогов (например, следует использовать инактивированные гриппозные вакцины, а не живые аттенуированные).

     

    При использовании для иммунизации ребенка живой вакцины от ротавируса лицам, получающим иммуносупрессию, следует в течение 4 недель соблюдать гигиену рук и не менять памперсы привитому ребенку.

     

    Вакцинные штаммы КПК, желтой лихорадки и брюшного тифа обычно не вызывают заражения окружающих (описаны лишь редкие случаи передачи вирусов краснухи и паротита через грудное молоко) и не требуют каких-либо мер предосторожности.

     

    Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.