Терапия железодефицитной анемии у подростков на фоне аномальных маточных кровотечений

0 44

        Терапия железодефицитной анемии у подростков на фоне аномальных маточных кровотечений
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Аномальные маточные кровотечения (АМК) в раннем репродуктивном возрасте — одна из частых, но не самых простых задач в практике врача-гинеколога. По статистике, 90 % ювенильных маточных кровотечений проходят на фоне железодефицитной анемии (ЖДА) или заканчиваются ею, способствуя развитию стойких рецидивов. Проблема в том, что добиться устойчивого терапевтического эффекта в лечении АМК, предотвратить рецидивы невозможно без коррекции уровня железа и анемического статуса. Впрочем, как невозможно избавиться от железодефицитной анемии, если есть нарушения менструального цикла. Нередко ЖДА развивается у молодых девушек без наличия эпизодов маточного кровотечения, а просто на фоне длительных и обильных нерегулярных менструаций.

 


        Терапия железодефицитной анемии у подростков на фоне аномальных маточных кровотечений
О тонкостях диагностики ЖДА у девочек-подростков и молодых женщин на фоне обильных менструальных кровотечений, о сложностях терапии и особенностях выбора лекарственных препаратов и их форм рассказала ассистент кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО, главный внештатный детский гинеколог Минздрава Оксана Иванишкина-Кудина.

 

Норма или аномалия?

 

Этот вопрос неизбежно возникает у детского гинеколога при обращении пациентки с жалобами на нарушения менструального цикла. Если включить фантазию и представить идентичную ситуацию сейчас и лет 50 назад, то ответы специалистов на один и тот же вопрос могли бы быть диаметрально противоположными.

 

Дело в том, что в современном мире под влиянием различных физиологических и социокультурных факторов критерии определения «нормальности» менструального цикла сильно изменились. В понятие нормы сегодня вписывается практически все, что не приносит дискомфорта и не ухудшает качество жизни девушки и женщины. Так, планка менархе в мире снизилась до 8 лет, в европейской популяции до 10 лет, на сам период становления менструального цикла теперь отводится больше времени — до полутора лет. Длительность цикла, продолжительность менструальных выделений, объем теряемой крови могут быть индивидуально вариабельны при условии, что соблюдены ключевые параметры: регулярность, стабильность, отсутствие влияния на качество жизни.

 

Кроме того, в детском и подростковом возрасте допустимы спонтанные маточные кровотечения, которые тоже вполне укладываются в понятие нормы.

 

Например:

 

  • гормональный криз новорожденных;
  • ациклические кровотечения в течение 1,5–2 лет после менархе;
  • незначительные кровянистые выделения в середине овуляторного цикла, не влияющие на состояние здоровья;
  • в ситуациях, когда полименорея обусловлена наследственностью либо такими факторами, как физические и психические нагрузки, особенности пищевого поведения и др.
  •  

    Стоит подчеркнуть: в перечисленных случаях нет необходимости в активном вмешательстве, если спонтанные маточные кровотечения не ухудшают качество жизни пациентки, не вызваны состояниями или заболеваниями, требующими лечения, а также не приводят к развитию анемии.

     

    Вместе с тем нарушение выработки пролактина — транзиторные гиперпролактинемии, дисбаланс гормонального фона, не характеризующийся наличием органической патологии, соматические заболевания и особенно наличие очагов хронической инфекции — факторы, которые предрасполагают к развитию АМК. И это необходимо учитывать.

     

    Так, до 80 % случаев гиперменструального синдрома пубертатного периода протекают на фоне хронических воспалительных заболеваний лор-органов. При сборе анамнеза и оценке критичности маточных кровотечений также важное значение имеет наличие или отсутствие у пациентки заболеваний свертывающей системы крови и гемостаза. Это помогает определиться с необходимостью назначения симптоматической или гормональной гемостатической терапии, выбором наиболее эффективных ее стратегий и форм.

     

    Ходьба по кругу

     

    Оксана Иванишкина-Кудина:

     

    Но какую бы гемостатическую терапию мы ни назначили, АМК будут склонны к рецидивам, если не устранить главную проблему в организме молодой женщины — уже имеющуюся либо развивающуюся анемию. 90 % аномальных маточных кровотечений пубертатного периода проходят на фоне либо заканчиваются анемизацией. И это создает своего рода порочный круг.

     

    Не вылечив обильные маточные кровотечения, мы не справимся с анемией. Если не будем корректировать анемический статус, никогда полностью не нормализуем менструальный цикл.

     

    Анемия — это финальная стадия динамического процесса, который начинается, когда потеря железа превышает его поступление. С одной стороны, организм реагирует на это состояние повышением способности к поглощению железа, с другой — усиленным расходованием его депонированных резервов.

     

    В организме человека существуют приспособительные механизмы для предотвращения дефицита железа, например, повышение его всасывания в тонкой кишке. Однако если своевременно не устранить причину, которая привела к железодефицитному состоянию, неизбежен срыв адаптационных механизмов и развитие ЖДА. У женщин молодого возраста главная причина ЖДА — маточные кровотечения.

     

    У девочек-подростков наиболее часто дефицит железа определяется в период скачка роста (пубертатный спурт), менархе и при злоупотреблении редуцированными диетами (вегетарианство, преднамеренное голодание, обедненный железосодержащими продуктами рацион).

     

    ЖДА является частой причиной развития осложнений. Так, ЖДА приводит не только к гиповолемии, но и к нарушению реологических свойств крови, создавая фон для тромбоэмболических осложнений. Нарушениям гемодинамики сопутствуют изменения регионарного кровообращения, белкового и водно-электролитного обмена. ЖДА способствует формированию гипоксических процессов в организме. В свою очередь на фоне гипоксии создаются благоприятные условия для размножения патогенной, особенно анаэробной, микрофлоры, что нередко бывает причиной гнойных заболеваний кожи (яркий пример — подростковые акне) и даже развития эндометрита.

     

    Таким образом, ЖДА — это большой клинико-гематологический симптомокомплекс, характеризующийся нарушением образования гемоглобина вследствие дефицита железа в сыворотке крови и костном мозге, а также развитием трофических нарушений в органах и тканях. 80 % ЖДА приходится как раз на период становления репродуктивной функции. И, к сожалению, это именно та форма анемии, которая в организме закрепляется как хроническая.

     

    Диагностика

     

    Об анемии можно говорить при наличии клинических признаков и лабораторного подтверждения.

     

    Как правило, клинические проявления ЖДА хорошо видны еще до этапа лабораторной диагностики. К ним можно отнести:

     

  • бледность кожи и слизистых оболочек;
  • жалобы на слабость, повышенную утомляемость;
  • головокружение, головные боли (особенно по утрам), одышка при физической нагрузке, учащенное сердцебиение, мелькание мушек перед глазами при невысоком уровне артериального давления; дети могут жаловаться на дискомфорт и неприятные щемящие ощущения в грудной клетке;
  • сонливость днем и плохое засыпание ночью;
  • раздражительность, нервозность, плаксивость;
  • снижение памяти и внимания;
  • ухудшение аппетита.
  •  

    Оксана Иванишкина-Кудина:

     

    Иногда возникают и нехарактерные жалобы, например, появляется отвращение к одним пищевым продуктам (чаще мясным) и повышенная тяга к другим (шоколаду, газировке, сладостям, сырым макаронам и т. д.). В некоторых случаях вообще проявляются пищевые девиации: девочка ни с того ни с сего начинает любить продукты, которые раньше на дух не переносила, либо это какой-то очень необычный, экзотический продукт или блюдо.

     

    Кроме того, некоторым симптомам ЖДА родители могут не придавать особого значения и не связывать их с менструацией дочери. Нередко они обращаются к педиатру с опосредованными жалобами: чаще всего это нехарактерный субфебрилитет и попытка выяснить его причину; склонность к фурункулезам, гнойным высыпаниям, стрептодермии; рецидивирующая молочница; гипотония; склонность к обморокам; зябкость рук и ног. Зеленовато-желтушный оттенок кожи (хлороз), особенно на лице и кистях, шелушение кожи на локтях и голенях, голубое окрашивание склер, ломкость волос, исчерченность, мутность и неровность ногтей (койлонихии), заусенцы, кариес, а также атрофический гастрит, ахилия, ахлоргидрия, жжение языка, ангулярный стоматит, хейлоз (трещины и изъязвления в углах рта) и эзофагит — вот неполный спектр характерных проявлений тканевого дефицита железа у больных железодефицитной анемией.

     

    При легком течении ЖДА молодые пациентки могут не предъявлять жалоб. Объективными признаками анемии в этом случае служат только лабораторные показатели.

     

    Несмотря на яркость и очевидность клинической картины ЖДА для опытного врача-специалиста, достоверность диагноза нужно подтвердить фактами. И здесь на передний план выступает лабораторная диагностика, точнее, общий анализ крови с его классическими показателями. Но ориентироваться только на него недостаточно. Нужно подтвердить ЖДА тем, что расходуется именно депонированная форма железа и что эта ситуация циклическая, которая будет повторяться от раза к разу. При этом любое расходование «запасников» приводит к истощению организма. Это очень убедительное и наглядное объяснение родителям, почему вместе с терапией ЖДА необходимо корректировать менструальные отклонения, лечить полименорею.

     

    
        Терапия железодефицитной анемии у подростков на фоне аномальных маточных кровотечений

     

     

    Для диагностики анемий крайне важно проведение лабораторных исследований, в ходе которых определяется концентрация основных веществ, участвующих в обмене железа в организме.

     

    Лечение

     

    1. Алиментарная коррекция. Может быть эффективна тогда, когда показатели крови лишь слегка нарушились, обильные менструации случились один-два раза и когда все действительно можно скорректировать питанием. Как правило, это касается лишь 10 % случаев.

     

    2. Медикаментозное лечение. У 90 % девочек, девушек и молодых женщин с АМК анемия диагностируется уже в средней либо тяжелой степени. Нередко — в хронической стадии. То есть железодефицитное состояние длится не месяц-два, а минимум полгода. В таких случаях речь безусловно идет о медикаментозной коррекции.

     

    Основные этапы лечения ЖДА:

     

  • купирование анемии;
  • терапия насыщения (восстановление запасов железа в организме);
  • поддерживающая терапия.
  •  

    Продолжительность каждого этапа для каждой пациентки индивидуальна. Во время проведения всех трех этапов лечения ЖДА должен осуществляться качественный мониторинг феррокинетических показателей и диспансерное наблюдение 2 раза в год.

     

    Оксана Иванишкина-Кудина:

     

    Медикаментозная коррекция анемических состояний у детей — вопрос очень сложный, дискутабельный. Сегодня много говорят не только о проблеме достаточного поступления железа в организм, но и об эффективности его всасывания.

     

    Мы сосредоточим внимание на острых состояниях, которые чаще всего сопровождают аномальные маточные кровотечения. Это ситуация, когда нужен быстрый и четкий терапевтический эффект. Поэтому детские гинекологи, как правило, назначают жидкую питьевую форму легко всасываемого железа.

     

    Сегодня есть возможность выбора и использования хелатных и нехелатных форм железа. Но говоря о быстром восполнении дефицита, нам крайне важно, чтобы железо легко всасывалось, хорошо переносилось и не создавало в организме конкурентных состояний по отношению к другим минералам. И здесь как раз выручает жидкая форма препарата железа. В одной питьевой ампуле содержатся элементарное двухвалентное железо, марганец и медь, которые в сочетании позволяют максимально быстро сбалансировать дефицит железа.

     

    Именно при пубертатных маточных кровотечениях клиническая эффективность питьевой формы железа была доказана многими исследованиями, видна по результатам лабораторных анализов и по тому, как быстро улучшается самочувствие детей. В отличие от взрослых, подростки очень хорошо реагируют на терапию при аномальных маточных кровотечениях и анемиях, и уже буквально через пару-тройку дней можно наблюдать разительные изменения не только в лабораторных показателях, но и в самочувствии девочки. Она быстро становится активной, у нее просыпается аппетит, желание учиться, меняется ее настроение и поведение.

     

    Но достоверно определиться с диагнозом АМК на фоне ЖДА, назначить адекватную терапию и нормализовать состояние пациентки (остановить кровотечение, восполнить дефицит железа) — это половина дела. Важно настроиться на долгосрочную работу, чтобы закрепить достигнутый успех.

     

    Как известно, основными критериями эффективности терапии являются повышение уровня железа в сыворотке крови, повышение концентрации гемоглобина, количества ретикулоцитов и эритроцитов. Нормализация гемоглобина еще не является основанием для отмены лечения, так как для пополнения запасов железа в органах и тканях необходима продолжительная поддерживающая терапия.

     

    Продолжительность курсового приема препаратов железа у больных с анемией легкой степени составляет 6–8 недель, анемией средней степени — 8–10 недель и анемией тяжелой степени — 10–12 недель. Повышение концентрации гемоглобина до 100–120 г/л и удержание этих показателей около 2-х месяцев можно рассматривать как оптимистический прогноз.

     

    Длительность реабилитационно-профилактической терапии при АМК у подростков не может быть менее 3–6 месяцев. Ее важная составляющая — работа с родителями. Необходимо объяснять и, если хотите, убеждать их в том, что весомое значение для здоровья девочки имеют ее адекватное пищевое поведение, здоровые пищевые привычки, оптимальный минеральный обмен, профилактический прием препаратов железа, нормализация менструального цикла.

     

    Наряду с антианемической терапией следует разъяснять необходимость введения в пищевой рацион продуктов, богатых протеином, витаминами, микроэлементами, природными антиоксидантами. Родители, которые до определенного возраста несут ответственность за своего ребенка, должны всеми доступными средствами способствовать его здоровому развитию.

     

    Видеолекцию «Терапия железодефицитной анемии при ювенильных аномальных маточных кровотечениях» смотрите на YouTube-канале «Медицинского вестника».

     

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.