Скрининг vs ранняя диагностика РМЖ: почему это не одно и то же

0 33

        Скрининг vs ранняя диагностика РМЖ: почему это не одно и то же
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности среди онкобольных женщин не только в Беларуси, но и во всем мире. К сожалению, несмотря на то что в клиническую практику внедряются современные методы диагностики, в 25 % случаев злокачественные новообразования регистрируются в запущенных стадиях.

 

Может ли повлиять на ситуацию скрининг рака молочной железы и в чем его особенности, рассказала врач-онколог мультидисциплинарной группы по организации скрининга и ранней диагностике рака отдела организации противораковой борьбы РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова Елена Хоревич.

 

Заболеваемость и смертность от рака у мужчин и женщин

 


        Скрининг vs ранняя диагностика РМЖ: почему это не одно и то же
По статистике, во всем мире каждые 10 лет количество вновь выявленных злокачественных новообразований (ЗНО) увеличивается примерно на 30 %. Беларусь не исключение: ежегодно в стране регистрируется на 1–1,1 тысячи случаев ЗНО больше, чем в предыдущем году. Так, если в 2013-м зафиксировано 464,9 случая на 100 тысяч населения, то в 2022-м — уже 574,5 случая (прирост 23,6 %).

 

У женщин на первом месте по заболеваемости и смертности рак молочной железы.

 

У каждой четвертой женщины из вновь выявленных с разными видами онкозаболеваний диагностирован РМЖ.

 

Елена Хоревич:

 

Несмотря на то, что эта патология относительно видимая (выявляется 22,6 %), и на то, что совершенствуются и диагностика, и методы лечения, и болезнь хорошо откликается на терапию, все равно по смертности РМЖ лидирует (16,8 %). Это большая социальная проблема для системы здравоохранения не только нашей страны, но и мира.

 

У мужчин по заболеваемости на первом месте рак предстательной железы, но по смертности в лидерах более агрессивный рак легкого.

 

Колоректальный рак входит в тройку лидеров по частоте как заболеваемости, так и смертности у пациентов обоих полов.

 

По этим трем заболеваниям (рак молочной железы, предстательной железы, колоректальный), а также по раку шейки матки были разработаны и внедрены программы скрининга.

 

За последние 20 лет отмечается смещение возрастного порога заболеваемости РМЖ: если в 2000–2004 годах пик заболеваемости пришелся на возраст 59–60 лет, то сейчас он ближе к 70 годам.

 

По данным Globоcan, ежегодно в мире более 2 млн женщин заболевает раком молочной железы, умирает около 600 тысяч. В Беларуси в 2023-м РМЖ диагностирован у 5,5 тысячи женщин, это на 33,9 % больше, чем 10 лет назад.

 

Заболеваемость РМЖ растет во всем мире, однако она не одинакова в разных регионах. В странах Азии процент выявления РМЖ минимальный, в Японии он составляет 8 % в структуре онкозаболеваемости среди женского населения. В Швеции и США 26 % и 30 % соответственно. В Беларуси удельный вес РМЖ около 20 %. Причины такой разницы в уровне заболеваемости еще до конца не выяснены.

 

Для РМЖ характерен длительный скрытый период развития заболевания.

 

Некоторые исследования свидетельствуют, что от момента появления первой раковой клетки в молочной железе женщины до момента выявления рака проходит около 10–15 лет.

 

Именно этот скрытый период позволяет реализовывать программы скрининга, помогающие диагностировать РМЖ на ранней стадии.

 

Страдают от этой онкопатологии в основном женщины активного трудового возраста. Наибольшая заболеваемость (более 75 % от всех случаев РМЖ) отмечается среди женщин 50 лет и старше.

 

Сейчас в Беларуси достаточно хорошие возможности для диагностики и лечения РМЖ, поэтому смертность не сильно увеличивается за последние годы. Пятилетняя выживаемость разнится в зависимости от стадии. Если на нулевой стадии (неинвазивные формы РМЖ) 100 % выживаемость, то на 1-й стадии — 97 %, а на 4-й только 12 % переживают 5-летний рубеж.

 

Стоит отметить, подчеркивает эксперт, что уровни заболеваемости и смертности — это не те реальные показатели, по которым можно оценить качество оказываемых услуг в плане диагностики и лечения любого онкозаболевания. Есть понятие «отношение смертности к заболеваемости» — это более качественный показатель для анализа работы медицинской службы и системы здравоохранения в обозначенном направлении. И этот показатель у нас вдвое хуже, чем в США, Канаде, странах Западной Европы.

 

Почему так происходит? Потому что в этих странах начиная с конца 1980-х годов проводятся программы скрининга рака. В Швеции, Финляндии, Дании, Португалии процент охвата скрининговыми маммографическими исследованиями приближается к 100 %.

 

Когда процент охвата составляет не менее 70 % от целевой группы, то считается, что финансовые вложения в программы скрининга (а они немалые) окупятся: женщины будут жить, работать на благо государства и своей семьи.

 

Охват скрининговыми программами

 

В Беларуси программами скрининга по раку молочной железы и раку предстательной железы в 2023-м охвачено 76,3 % и 78,3 % соответственно: женщины более социально адаптированы и понимают важность скринингового обследования, поэтому сами принимают участие и приводят своих мужей.

 

По колоректальному раку картина несколько иная — в 2023 году обследовано 35,9 % от целевой группы. Этот скрининг требует определенных усилий не только от системы здравоохранения, но и от самого пациента. А учитывая интимный характер исследования, добиться большей приверженности к обследованию нелегко.

 

Программа по раку шейки матки стартовала с 2022 года, обследовано 36,8 % от целевой группы. По результатам работы в 2023-м процент охвата увеличился до 62,7 %.

 

Что такое скрининг?

 

Под скринингом (от англ. screen — просеивать, сортировать, отбирать) подразумевают обследование определенного контингента: здоровых, без каких-либо жалоб относительно исследуемого органа людей.

 

Цель скрининга — выявить определенные признаки заболевания при отсутствии клинических симптомов. Если выявляется какая-то патология, то эти пациенты направляются на дообследование, а тех, у кого сейчас нет патологии, записывают на очередной раунд скрининга через 2 года.

 

Скрининг — это не метод диагностики, не один тест, это государственная программа в системе здравоохранения, проводимая среди субъективно здорового населения на бюджетной основе по месту жительства независимо от социального статуса участников. Проведение скрининга по месту жительства обследуемых дает возможность проанализировать эффективность проведения этих программ.

 

Составляющие скрининга рака:

 

  • специально подготовленные и обученные кадры;
  • наличие компьютерной программы;
  • современное оборудование;
  • полная база данных целевой группы в возрасте 50–69 лет;
  • обязательно — приглашение на скрининг;
  • разработка информационных материалов для участников скрининга (люди должны знать, что это такое и для чего нужна, что это меры по сохранению их здоровья и жизни);
  • обязательная работа со СМИ;
  • анализ полученных результатов;
  • приглашения на дообследование;
  • лечение выявленной патологии;
  • международное сотрудничество, обмен опытом.
  •  

    Елена Хоревич:

     

    В процессе скрининга выявляется масса другой патологии, не только онкологической. И если система здравоохранения не в состоянии нести дополнительную нагрузку по лечению таких пациентов, то не стоит затевать и скрининг. Но в Беларуси было определено, что скрининг возможен, наша система здравоохранения готова к таким нагрузкам.

     

    Часто путают понятия «ранняя диагностика» и «скрининг». Они похожи, но в то же время разные.

     

    Скрининг — это когда у человека из целевой группы, проходящего обследование, нет ни одной жалобы по поводу того органа, который проверяется. В дальнейшем может быть выявлен онкологический процесс, установлена стадия заболевания.

     

    Ранняя диагностика — когда у пациентки есть минимальные жалобы, она сообщает об этом врачу, и в процессе обследования находят рак 1–2-й стадии. При установлении 3-й или 4-й стадии речь будет идти о поздней диагностике.

     

    Эти понятия несколько идентичны, и в то же время различны, так как при ранней диагностике уже есть проявления болезни.

     

    Основные принципы проведения скрининга разработаны Вильсоном и Джаннером в 1968 году, и они легли в основу принципов проведения скрининга ВОЗ:

     

  • заболевание должно представлять важную медицинскую проблему, быть широко распространенным и иметь большое социальное значение;
  • заболевание должно иметь скрытый период (надежно распознаваемая предклиническая фаза);
  • необходимо наличие диагностического теста, который позволяет надежно выявлять заболевание в доклинической фазе;
  • все слои населения должны иметь возможность пройти тест;
  • должны существовать возможности излечения заболевания;
  • скрининг должен приводить к снижению смертности от данного заболевания в популяции;
  • важна экономическая обоснованность (расходы на раннюю диагностику должны быть меньше расходов на лечение больных с клиническими проявлениями заболевания);
  • скрининг должен осуществляться непрерывно.
  •  

    Цель скрининга: снижение смертности не менее чем на 30 %. Естественно, для этого понадобится время, минимум 10–15 лет.

     

    За счет чего может снизиться летальность? Выявление рака на нулевой и ранних стадиях приведет к полному излечению, а следовательно, снижению смертности. Кроме того, диагностика рака в ранних стадиях также к приведет к уменьшению объема лечения, сокращению расходов.

     

    История скрининга

     

    Родоначальником скрининга в онкологии является доктор Георгиос Папаниколау, предложивший в начале 20-го века тестирование цитологических мазков с поверхности шейки матки каждой женщины для раннего выявления РШМ.

     

    Основоположник метода маммографии — доктор Альберт Соломон, исследовавший около 3 тысяч удаленных по поводу рака молочных желез. Результатом его трудов в 1913 году стала широкая разработка маммографического метода исследования заболеваний молочной железы.

     

    Соотношение вреда и пользы

     

    Преимущество: улучшение прогноза, в том числе снижение тяжести течения заболевания. У некоторых пациентов течение болезни относительно доброкачественное, и в принципе этот скрининг или раннее выявление болезни существенно не повлияет на длительность жизни. В таком случае этот метод считается недостатком.

     

    Преимущество: менее радикальное лечение, позволяющее полностью справиться с заболеванием, оптимизировать расходы на лечение, сократить сроки госпитализации. И в то же время в процессе скрининга выявляется масса неонкологической патологии, которая требует лечения. И это лечение приводит к тому, что увеличиваются финансовые затраты и нагрузка на медперсонал (недостаток).

     

    Преимущество: экономия средств на этапе лечения ранних форм заболевания — например, терапия рака в 4-й стадии обходится в 30 раз дороже, чем лечение на раннем этапе. Между тем противники скрининга указывают на первоначально вложенные большие средства (недостаток). Но эти вложения окупятся, так как снизятся затраты на лечение онкопатологии в 4-й стадии.

     

    Психологический комфорт людей с отрицательными на сегодняшний момент результатами теста (преимущество) перевешивает психологическое беспокойство пациентов с ложноположительными (недостаток).

     

    К недостаткам также относят необоснованную успокоенность женщин с ложноотрицательными результатами.

     

    Ложноположительные и ложноотрицательные заключения

     

    Снижение смертности — основная цель. И в то же время бывают ложноотрицательные ответы по разным причинам (недостаточная квалификация врача — 10–25 % случаев), что приводит к межинтервальным ракам.

     

    В Великобритании каждый случай ложноотрицательного результата обсуждается на комиссии, где определяется, работать дальше этому сотруднику в скрининге или нет.

     

    Ложноположительные ответы (5–25 %) появляются при выявлении патологии, которую сложно идентифицировать, и по этой причине выставляется рак или подозрение на рак. Как правило, это результат низкой квалификации персонала.

     

    Ложноположительные тесты приводят к психологической травме пациента, которому необходимо дообследование. Что, в свою очередь, оборачивается удорожанием программ скрининга.

     

    Требования к скринингу рака

     

    Высокая чувствительность: способность теста выявлять большинство злокачественных опухолей с минимумом ложноотрицательных ответов. Чувствительность скрининговой маммографии у женщин 40–49 лет составляет 77 %, а в группе старше 50 лет — 95 %. Поэтому целевую группу в скрининге составляют женщины старше 50 лет.

     

    Высокая специфичность: способность выявлять лиц, не имеющих болезни, и свести к минимуму число ложноположительных заключений.

     

    Средняя стоимость исследования для выявления одного случая рака должна быть приемлемой.

     

    Минимальный вред для здоровья пациенток.

     

    Простота эксплуатации и содержания оборудования.

     

    Критерии и виды исследования

     

    Сегодня критерием отбора на скрининг РМЖ в Беларуси предусмотрено обследование женщин 50–69 лет раз в 2 года (что соответствует рекомендации ВОЗ) с использованием цифровой маммографии и обязательно два независимых чтения маммограмм.

     

    Целевая группа — 1 млн 400 тысяч человек. За 8 лет обследовано почти полмиллиона женщин.

     

    С прошлого года в каждой области начали функционировать по одному скрининговому центру, в которых отрабатывается алгоритм проведения 4-х видов скрининга.

     

    Виды скрининга: организованный (популяционный) и оппортунистический.

     

    Организованный (популяционный) скрининг — это госпрограмма. Он предполагает финансирование и контроль проведения со стороны государственной службы здравоохранения, систему оповещения и приглашения пациентов из целевой группы с обязательным соблюдением интервалов осмотров и централизованным мониторингом результатов скрининга.

     

    Оппортунистический проводится среди добровольно обратившихся в учреждения здравоохранения. Изначально в стране скрининг носил оппортунистический характер, но затем перешел к популяционному.

     

    Что уже сделано?

     

    Если в 2016 году обследовано 40 369 женщин, выявлено 246 случаев РМЖ, из них на ранних стадиях 87,5 %, то в 2023-м обследовано вдвое больше (85 769), выявлено 284 случая рака, в том числе 90,8 % на ранних стадиях.

     

    Положительным моментом является то, что в группе скрининга показатель соотношения ранних форм рака почти 91 %.

     

    Проведено серьезное обучение персонала: обычно врач имеет дело с уже потенциально заболевшими, имеющими проявления болезни, здесь же нужно работать с внешне здоровыми людьми.

     

    Разработаны подробные памятки для пациентов, где учтено все до мелочей.

     

    Продуман алгоритм проведения скрининга. Предварительно разработана маршрутизация, сформированы электронные базы данных. Распределены планы работы, организованы приглашения на скрининг. Проведено широкое информирование населения.

     

    Что нужно сделать?

     

    Необходимо продолжить программы скрининга, обучение специалистов, усовершенствовать нормативно-правовую базу проведения программ скрининга. Также проводить регулярный контроль качества выполнения маммограмм, создать комиссию по регулярному разбору случаев межинтервальных раков.

    Материал предназначен для распространения в рамках повышения осведомленности о заболеваниях. Использованные изображения не являются изображениями реальных пациентов. Статья создана при поддержке Novartis Pharma Services AG (Швейцария). Представительство в Республике Беларусь BY/ONCO/05.2024/pdf / 448404

    Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.