Микобактериозы: готовится первый клинический протокол

0 48

        Микобактериозы: готовится первый клинический протокол
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Во многих странах учета микобактериозов не существует. Исследователи в этой области констатируют увеличение выявляемости нетуберкулезных микобактерий и распространенность микобактериозов.

 

В Беларуси учет введен в прошлом году. Вопросами микобактериозов активно занимаются на кафедре фтизиопульмонологии с курсом ФПКиП ГомГМУ. За 2022/2023 год в Гомельской области зарегистрировано 42 случая микобактериозов. В рамках Гомельского международного конгресса «Инфекционные болезни, микробиология и иммунология» заведующая кафедрой фтизиопульмонологии с курсом ФПКиП ГомГМУ, кандидат мед. наук, доцент Ирина Буйневич представила результаты собственных исследований (доклад в соавторстве с доцентом кафедры, кандидатом мед. наук Василием Бондаренко).

 

Значимость проблемы

 


        Микобактериозы: готовится первый клинический протокол

Ирина Буйневич:

 

Сегодня род Mycobacterium насчитывает порядка 190 видов, и эта коллекция ежегодно увеличивается. Наиболее волнуют те, которые вызывают туберкулез, — Mycobacterium tuberculosis complex (10 видов). Поговорим о провоцирующих микобактериозы нетуберкулезных микобактериях (НТМ, более 150 видов).

 

Спектр этих возбудителей растет, причем они могут перемещаться из одной категории в другую. Например, те, что раньше мы считали сапрофитами (как правило, не опасны для человека) — M.gordonae, сегодня, и по нашим данным, и по данным литературы, могут провоцировать заболевания.

 

НТМ имеют широкий ареал обитания — почвы, особенно кислые, пыль от сельскохозяйственных и садовых работ, дренажная, питьевая вода, очистительные сооружения, аэрозоли воды (джакузи, душ и т. п.), увлажнители воздуха.

 

Локализация инфекционного процесса, связанного с НТМ, разнообразна: легкие, лимфоузлы, кожа. Также это диссеминированные процессы.

 

Ирина Буйневич:

 

Для нас проблема микобактериозов и выделения нетуберкулезных микобактерий актуальной стала не так давно в отличие от тропических стран. Буквально за последние 10 лет увеличивается количество выделенных НТМ, что в том числе связано с новыми технологиями и методами.

 

По результатам нашей бактериологической лаборатории, преобладают M.avium, M.intracellulare, на третьем месте — M.gordonae, которые в последние время, как я уже говорила, становятся причиной заболевания. Но если обнаружение микобактерий туберкулеза свидетельствует о безусловном заболевании, то в случае с нетуберкулезными микобактериями для подтверждения диагноза микобактериоза необходимо неоднократное (2 и более) их обнаружение при получении из одного и того же источника.

 

Выделение культуры НТМ может происходить вследствие ряда причин:

 

  • случайное загрязнение материла НТМ из окружающей среды; из-за использования недостаточно продезинфицированных медицинских инструментов (M.fortuitum), водопроводной воды (M.gordonae) или емкостей с питьевой водой (M.xenopi). НТМ могут попасть и в контейнер для сбора диагностического материала;
  • носительство НТМ, которые могут колонизировать отдельные органы и системы человека (респираторный, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительные пути) и размножаться, не вызывая клинических проявлений;
  • заболевание микобактериозом.
  • Микобактерий выделяется все больше, но о распространенности микобактериозов, по словам эксперта, судить окончательно до сих пор сложно (во многих странах нет обязательной регистрации).

     

    Исследователи, которые занимаются этой проблемой, говорят о росте заболеваемости микобактериозами.

    Так, например, данные США: 1980 год — 2,4 на 100 тысяч населения, 2013-й — 15,2.

     

    Канада: 1998 год — 4,65 на 100 тысяч населения, 2010-й — 9,1.

    Дания: 1995 год — 0,9 на 100 тысяч населения, 2006-й — 2,9.

     

    Ирина Буйневич:

     

    В Беларуси на сегодня нет четкой картины, что происходит с микобактериозами, у нас не было обязательной регистрации. Сначала ими занимались фтизиатры, затем передали терапевтам. В 2022 году микобактериозы вновь переданы фтизиатрам, причем с обязательной регистрацией случаев заболеваний.

     

    По предварительным данным, в Гомельской области заболеваемость составляет примерно 3 на 100 тысяч населения (2022 год). Почему растет заболеваемость микобактериозами? Это связано с совершенствованием методов лабораторной диагностики.

     

    У нас, наконец, появилась диагностическая настороженность. Конечно, это повышение доли иммунокомпрометированных лиц, старение населения, а также уменьшение глобального бремени туберкулеза: есть такой момент, что там, где туберкулеза становится меньше, растет заболеваемость микобактериозами.

     

    Среди других причин — широкий ареал обитания НТМ и увеличение перекрытия между местами обитания НТМ и человеческим жильем.

     

    Выделяют ряд факторов, которые способствуют развитию микобактериоза. Это, уточняет эксперт, состояние макроорганизма, распространенность НТМ в окружающей среде, свойства НТМ, в частности, толстая липидная оболочка, возможность образовывать биопленки, с чем, к слову, связано назначение кларитромицина.

     

    Собственные данные

     

    Ирина Буйневич приводит клинико-социальную характеристику пациентов с микобактериозом:

     

    По нашим наблюдениям за 2022/2023 год, в Гомельской области медиана возраста составляет 69,5 года; самому пожилому пациенту 93 года, самому молодому — 38. Средний возраст мужчин — 64 года, женщин — 73. Работали на вредном производстве более 5 лет 8 человек. В целом те или иные факторы риска развития микобактериоза имели 78,5 % пациентов.

     

    За 2022/2023 год выявлен 41 подтвержденный случай микобактериоза легких и 1 случай микобактериоза периферических лимфоузлов (пациент с ВИЧ). Среди факторов риска на первом месте стоят хронические неспецифические заболевания легких и бронхоэктазы.

     

    К слову, сегодня идет речь о том, что первично: бронхоэктазы или все-таки микобактериозы. 10 пациентов — с ВИЧ. И, конечно, это такие факторы риска, как ранее перенесенный туберкулез, сахарный диабет, а также прием цитостатиков и глюкокортикостероидов.

     

    Основная масса выявленных — те, кто проходил плановые медосмотры, в частности, флюорографическое обследование. Непосредственно с жалобами обратились 11 человек. И, что интересно, до установления диагноза «микобактериоз» интоксикационные и респираторные симптомы пациенты имели от 1 до 24 месяцев.

     

    Рентгенологическая характеристика пациентов с микобактериозами много-образна: интерстициальные поражения, диссеминации, ограниченные затемнения, очаговые, кольцевидные, круглые тени, бронхоэктазии и др. Ирина Буйневич отмечает: только по данным рентгенограммы и КТ дифференцировать эти процессы с туберкулезом не представляется возможным.

     

    Жалобы пациентов с микобактериозами:

     

  • респираторные — 72,6 %;
  • симптомы интоксикации — 62,9 %;
  • кашель более 3 недель — 62,9 %;
  • одышка — 45,2 %;
  • мокрота — 35,5 %;
  • снижение массы тела более 10 % — 24,2 %;
  • боль в грудной клетке — 19,4 %;
  • кровохарканье — 4,8 %.
  •  

    Диагностика и терапия

     

    Диагностика микобактериозов складывается из 3 компонентов:

     

    Клинические проявления:

     

  • длительный кашель, умеренная одышка, иногда кровохарканье и боль в груди, слабость и недомогание, субфебрилитет, потеря массы тела.
  • Рентгенологические симптомы:

     

  • очаговые или полостные изменения на рентгенограмме, инфильтраты, диссеминация, бронхоэктазы с мелкими очагами (КТ).
  • Микробиологическая диагностика:

  • ≥2 положительных посева на НТМ из разных проб или 1 положительный посев БАЛЖ (бронхоальвеолярный лаваж) или ПВБ (промывные воды бронхов) либо гистопатологические изменения в биоптате легкого (гранулема или кислотоустойчивые микобактерии) при положительном посеве мокроты, БАЛЖ или ПВБ.
  •  

    Важный момент — исключение других заболеваний.

     

    Ирина Буйневич:

     

    В отношении терапии микобактериозов все неоднозначно. В первую очередь после того, как установили диагноз, мы должны оценить риск или пользу: заболевание не подразумевает обязательного лечения, можно ограничиться наблюдением.

     

    Изолировать пациентов нет необходимости, они не заразны. Хотя сегодня называются случаи передачи микобактериоза от одного пациента к другому, но описаны они в отношении больных муковисцидозом, и при этом этиологический фактор — M.abscessus.

     

    Предлагается специфическая комбинированная терапия (как правило, 3 препарата) не менее 12 месяцев после конверсии мокроты. Сложность в том, что генетически НТМ устойчивы ко многим противотуберкулезным препаратам. Сегодня, отмечает эксперт, ограничиваться лишь химиотерапией нельзя, оптимальное лечение микобактериозов предусматривает комплексный поход. Кроме назначения АБ-препаратов необходимо лечение сопутствующей патологии, при наличии хронических неспецифических заболеваний легких или бронхоэктазов — муколитики (ацетилцистеин). Также это витамин D, иммуномодуляторы. 

     

    Ирина Буйневич:

     

    Есть данные, что часть лекарственных препаратов воздействует на разные виды НТМ in vitro. Но все-таки рекомендовано доказывать эффективность тех или иных препаратов, и в нашей бактериологической лаборатории благодаря молекулярно-генетической диагностике проводятся такие исследования, иногда используем эмпирические схемы.

     

    Чаще всего в схему лечения микобактериозов включены макролиды, в частности азитромицин или кларитромицин, плюс противотуберкулезные препараты — рифампицин и этамбутол.

     

    Для ЛЖВ и при генерализованной MAC-инфекции предпочтительно назначение кларитромицина. Важный момент: проводится клинический мониторинг во время терапии — бактериологическое исследование материала (двукратно) 1 раз в 3 месяца (и по показаниям) и рентгеновское исследование 1 раз в 3 месяца (и по показаниям).

     

    Эксперт отмечает: при клинической неудаче в схему лечения можно включать препараты даже при наличии к ним устойчивости. Кроме того, появились публикации, в которых рассматривается связь НТМ с микробиомом легких человека, и это перспективное направление для дальнейших исследований. Воздействие на микробиом в плане лечения может оказать свое влияние и в отношении микобактериозов.

     

    Ирина Буйневич:

     

    Сегодня заниматься микобактериозами достаточно сложно. У нас пока отсутствуют клинические протоколы по лечению этой группы заболеваний. Но министр здравоохранения дал задание, и до 31 октября наша рабочая группа должна предоставить для обсуждения клинический протокол по ведению таких пациентов.

     

    Таким образом, выделение НТМ и распространенность микобактериозов растет. При этом причины развития микобактериозов до конца еще не понятны, отсутствуют маркеры активности и предикторов прогрессирования заболевания. До сих пор сложным остается и вопрос о назначении терапии и ее длительности.

     

    Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.