Микобактериоз легких: в ожидании первого клинического протокола

0 16

        Микобактериоз легких: в ожидании первого клинического протокола
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Группа белорусских экспертов подготовила проект первого протокола «Диагностика и лечение микобактериоза легких (взрослое население)», ключевые моменты которого были представлены на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы пульмонологии» в рамках Международной специализированной выставки «Здравоохранение Беларуси — 2024».

 

Актуальность проблемы

 

Микобактериоз легких (МЛ) — инфекционное заболевание легких и бронхов, вызываемое нетуберкулезными микобактериями с формированием гранулематозного воспаления. Заболевание характеризуется хроническим волнообразным течением со склонностью к формированию фиброза, бронхоэктазов и полостей распада.

 

В последнее десятилетие отмечается постоянный рост заболеваемости и распространенности МЛ как во всем мире, так и в Беларуси. Регистрируемая распространенность инфекции в развитых странах находится в диапазоне 6–60 на 100 тысяч населения, а ежегодный прирост составляет 2,5–8 %. Объективные причины создавшейся ситуации — совершенствование лабораторной базы, повышение настороженности врачей в отношении микобактериозов, старение населения, рост числа лиц с иммунодефицитными состояниями.

 

С 2022 года в нашей стране все случаи с микобактериозами подлежат учету и контролю, а пациенты — диспансерному наблюдению у фтизиатра.

 

Из 435 пациентов, находившихся на диспансерном учете на 1 января 2024 года, абсолютное большинство составили пациенты с МЛ — 99,3 %. По итогам 2023 года распространенность заболевания — 4,7 на 100 тысяч населения.

 

Причины развития заболевания

 

Микобактериоз легких вызывают представители многочисленной (более 60 видов с известной вирулентностью) группы повсеместно распространенных в окружающей среде условно-патогенных нетуберкулезных микобактерий (НТМ). По нашим данным, в мокроте пациентов с МЛ чаще всего встречаются медленнорастущие виды НТМ: M.avium, M.intracellulare, M.kansasii, M.malmoense, M.xenopi, M.gоrdonae и быстрорастущие виды НТМ: изоляты M.abscessus, M.chelonae, M.fortuitum. На сегодняшний день установлено, что из всех видов НТМ представители МАС (М.avium, M.intracellulare) обладают наибольшей вирулентностью. В период с 2019-го по 2023 год в Беларуси MАС стали причиной половины всех случаев этой инфекции.

 

Многие аспекты формирования МЛ до сих пор не изучены. Большое значение в возникновении МЛ имеют снижение общего и местного иммунитета человека; количество и степень патогенности НТМ; продолжительная колонизация НТМ бронхолегочной системы, вызывающая заболевание при определенных условиях.

 

Чаще всего МЛ встречается среди пожилых людей; в группе пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания (бронхоэктатическая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез); в группе пациентов с сахарным диабетом, системными поражениями соединительной ткани, злокачественными новообразованиями; при длительном приеме лекарственных препаратов с иммуносупрессивным действием; при синдроме приобретенного иммунодефицита и других иммунодефицитных состояниях. Иногда мы видим признаки МЛ у практически здоровых молодых людей. Известны единичные случаи микобактериоза у детей.

 

Заражение НТМ происходит из окружающей среды аэрогенным, контактным при повреждении кожных покровов, а также пищевым и водным путями.

 

Передача микроорганизмов  от человека к человеку нехарактерна, но не исключена. Тем не менее, сегодня принято считать, что пациент с МЛ не представляет эпидемической опасности и не требует изоляции.

 

Признаки МЛ

 

Клинические признаки МЛ неспецифичны и могут находиться в диапазоне от полного отсутствия симптомов до выраженных респираторных (кашель с мокротой или сухой, кровохарканье, одышка) и общих интоксикационных (лихорадка, ночная потливость, похудение, усталость) жалоб разной степени выраженности. Выраженность клинических признаков МЛ зависит от распространенности поражения легких. МЛ часто сопровождают симптомы, ассоциированные с сопутствующими заболеваниями легких (ХОБЛ, пневмокониоз, злокачественное новообразование легкого и др.).

 

Рентгенологические признаки, характерные для МЛ, неспецифичны: диссеминация, очаговые тени, инфильтраты, полости распада, фиброзные каверны, бронхоэктазы, пневмосклероз, плевральные наслоения, синдром «дерева в почках», сочетание нескольких синдромов.

 

Морфологический признак, характерный для МЛ, также неспецифичен — гранулематозное воспаление с казеозным некрозом.

 

Любой врач-специалист может заподозрить вероятность наличия МЛ, а доказывать или исключать инфекцию будет врач-фтизиатр, используя различные методы лабораторной диагностики, доступные только в противотуберкулезных организациях: экспресс-диагностика с использованием молекулярного теста для одновременного обнаружения ДНК микобактерий туберкулезного комплекса с целью исключения туберкулеза; микроскопическое исследование мазка мокроты (другого биологического материала) для обнаружения кислотоустойчивых микобактерий; посев мокроты (другого биологического материала) на микобактерии: метод посева на жидкие питательные среды в автоматизированной системе, а также плотные питательные среды. Культура микобактерий, выделенная при посеве биологического материала на жидких или плотных средах, подлежит идентификации фенотипическими (культуральные и биохимические) и молекулярно-генетическими методами.

 

Диагностика

 

Критерии диагноза МЛ — только сочетание  рентгенологических и (или) морфологических признаков, характерных для МЛ, при условии неоднократного (2 и более посева) роста культур НТМ из мокроты и исключении иных причин.

 

Также диагноз МЛ может быть установлен в случаях типичной морфологической картины и однократного положительного результата посева из ткани легкого или типичной рентгенологической картины и однократного положительного посева бронхоальвеолярной жидкости.

 

Проблемы диагностики МЛ связаны с медленным ростом культур НТМ (от 10 до 56 дней) и неустойчивым выделением возбудителя из мокроты. Эти особенности диктуют необходимость мониторинга посевов мокроты, что естественно удлиняет период диагностики. Так, по нашим данным, период диагностики МЛ может занимать от 7 месяцев и более.

 

Отдельный вопрос диагностики — видовое разнообразие НТМ и выделение у одного пациента нескольких видов. Возникает вопрос: какой вирулентный вид доминирующий и какому из них отдавать предпочтение при планировании лечения?

 

Лечение

 

Химиотерапия (ХТ) — длительная (12 месяцев и дольше) многокомпонентная (3 лекарственных препарата и более) непрерывная антибактериальная терапия — это основной метод лечения МЛ, направленный на элиминацию НТМ. Обращает на себя внимание, что не всем пациентам с МЛ показано лечение с применением ХТ. В каждом случае МЛ следует оценивать показания и противопоказания для ХТ, пользу и риск от ее назначения. Схемы лечения требуют от пациентов соблюдения длительного курса лечения и могут быть труднопереносимыми из-за побочных эффектов антибактериальных препаратов.

 

Ведущая проблема МЛ — проблема эффективного лечения, которая тесно связана с лекарственной устойчивостью НТМ. По своей способности к ее формированию микобактерии занимают лидирующее место после спорообразующих бактерий. Эволюционно НТМ обладают различными механизмами формирования лекарственной устойчивости: биопленки как способ существования колоний, разные формы персистенции инфекции в организме человека, морфологические особенности строения бактериальной клетки, приобретенные полезные мутации. Таким образом, положительный результат от лечения получают только 25–65 % пациентов с МЛ, при значительном риске формирования хронического течения и частоте рецидивов инфекции в 25–45 % случаев.

 

Показаниями для назначения ХТ пациентам с МЛ могут быть ВИЧ-инфекция, наличие респираторных жалоб и/или симптомов хронической интоксикации на фоне прогрессирующих рентгенологических изменений. Противопоказаниями — стабильное течение или слабовыраженные симптомы, рентгенологические изменения с положительной динамикой или без динамики, наличие сопутствующих заболеваний в стадии субкомпенсации или декомпенсации, развитие побочных эффектов, отсутствие приверженности к лечению.

 

Схема ХТ и режим лечения при МЛ зависят от вида НТМ,  формы заболевания (наличие деструкции или бронхоэктазов, ассоциация с ВИЧ-инфекцией), лекарственной чувствительности НТМ, переносимости антибактериальных препаратов пациентом.

 

В разработанном проекте клинического протокола предложены дифференцированные схемы ХТ, включающие разные комбинации из 13 наименований антибактериальных препаратов, их дозы и режим дозирования. В будущий клинический протокол включены подходы к хирургическому лечению и алгоритм мониторинга за состоянием пациента на протяжение курса ХТ.

 

Вопросы диагностики и лечения пациентов с МЛ продолжают активно изучаться в РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии в рамках научно-исследовательской работы. В Республиканской референс-лаборатории по диагностике туберкулеза создан и регулярно пополняется банк видов НТМ. Проводится разработка методов исследования лекарственной чувствительности клинически значимых видов НТМ для создания эффективных схем лечения.

 

Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи

Источник: medvestnik.by

Оставьте ответ

Ваш электронный адрес не будет опубликован.