Лихорадка неясного генеза: варианты диагностического поиска

0 30

        Лихорадка неясного генеза: варианты диагностического поиска
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Повышением температуры сопровождаются почти все инфекционные заболевания, острая хирургическая патология, стресс и другие острые состояния. Однако встречаются пациенты, у которых высокая температура (выше 38,3 °С) сохраняется длительное время — на протяжении недель, месяцев и даже лет. При этом причина этого остается неизвестной даже после углубленных обследований в стационаре.

 

В основе таких лихорадок, объединенных формулировкой «лихорадка неясного генеза» (ЛНГ), может быть совершенно различная патология: опухоли, аутоиммунные, гематологические заболевания, системные воспалительные процессы, тромбоэмболии и др. Диагностический поиск представляет собой весьма сложную задачу. Об этом рассказала Наталья Климович, заведующая кафедрой инфекционных болезней и детских инфекций Института повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения БГМУ, кандидат мед. наук, доцент.

 

Причины классической ЛНГ

 

Наталья Климович:

 

Верификация формулировки «лихорадка неясного генеза» произошла еще в 1960-х годах, были обозначены четкие критерии этого состояния. Однако на практике до сих пор нередко встречается путаница, когда, например, длительный субфебрилитет называют ЛНГ, что не является верным.

 

Критерии ЛНГ:

 

  • сохранение лихорадки более 3 недель;
  • повышение температуры более 38,3 °С;
  • пребывание пациента в стационаре более 1 недели либо 3 амбулаторных приема, не приведших к установлению причины лихорадки.
  •  

    Наталья Климович:

     

    Классическая ЛНГ является обширной и многогранной патологией, тем не менее научные публикации из года в год дают определенные нозологические структуры, с которыми мы сталкиваемся в ходе диагностического поиска. Прежде всего мы либо подтверждаем инфекционный характер поражения, либо ищем причину неинфекционного характера. Можно выделить 5 направлений.

     

    Первая группа, самая обширная, это различные инфекции, вторая — новообразования, третья — заболевания соединительной ткани. В четвертую группу объединены другие заболевания неинфекционного характера, включая хирургическую и эндокринную патологию, тромбоэмболии и пр. Пятая группа — недиагностированные заболевания. К сожалению, есть определенное количество случаев, когда по факту мы так и не можем установить причину, а лихорадка остается, процесс постановки диагноза затягивается.

     

    Специалист привела результаты исследования (опубликованного в феврале 2023 года), включившего в выборку клинические случаи 200 пациентов из стран с разным уровнем дохода, разного возраста, пола и др. Так, в странах со средним и низким уровнем дохода подавляющее число случаев ЛНГ связано с инфекциями.

     

    В странах с высоким уровнем дохода начинает превалировать аутоиммунная патология (невоспалительные заболевания соединительной ткани, коллагенозы), причем у женщин ее частота в 2 раза выше. Такую патологию, конечно, диагностировать сложнее. Возможно, этим объясняется разница в количестве недифференцированных случаев: оно остается в пределах 10 % в странах с низким и средним уровнем доходов, при этом в странах с высоким уровнем доходов достигает 30 % (см. рис. 1).

     

    
        Лихорадка неясного генеза: варианты диагностического поиска

     

    Инфекции: зоонозы; инфекции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, урогенитального тракта; бактериемия неустановленного происхождения (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Streptococcus constellatus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Escherichia coli); абсцессы (внутрибрюшные, ЦНС, легких и др.).

     

    Наталья Климович:

     

    В случае инфекционного поражения сердечно-сосудистой системы львиная доля приходится на неуточненные или поздно диагностируемые инфекционные эндокардиты. Термин «бактериемия неуточненного происхождения» предполагает ситуации, когда инфекционисты выставляют диагноз по высеву инфекционного агента. Это может быть и нозокомиальная флора, однако мы не имеем первичного очага, то есть точкой приложения могут быть сердечные клапаны, урогенитальный тракт или, допустим, печень.

     

    Набирают обороты по числу выявленных случаев абсцессы. Причем разной локализации с поражением органов грудной клетки, брюшной полости и даже ЦНС. В своей практике мы это видим, число таких пациентов выросло в постковидный период. Потихоньку увеличивается роль зоонозов, в частности токсоплазмоз, риккетсиозы, различные паразитозы, которые совершенно по-разному могут себя проявлять. К слову, всегда следует уделять внимание сбору анамнеза и, если пациент вернулся с отдыха, из путешествия, выяснять, в какой стране он пребывал. Это может дать подсказку, чем он мог инфицироваться. 

     

    Новообразования: солидные раки легких, колоректальный, надпочечников, нейроэндокринный, почек, поджелудочной железы, печени, эндометрия, головы и шеи, простаты, костей, первично неизвестная опухоль и др. Гематологические злокачественные новообразования: лимфомы.

     

    Наталья Климович:

     

    В своем отделении мы все чаще выставляем диагноз лимфомы. Так сложилось в нашей системе, что инфекционист по факту должен поставить диагноз новообразования либо невоспалительного заболевания соединительной ткани, после чего привлекать специалистов для проведения терапии. То есть мы ищем причину, доказываем эту причину и только после этого зовем в помощь коллег. К сожалению, такой подход иногда затягивает сроки лечения данных пациентов.

     

    Аутоиммунные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, ревматическая полимиалгия, узелковый полиартериит, ревматоидный артрит, подагрический артрит, болезнь Стилла у взрослых, крупнососудистый васкулит, волчаночная нефропатия, васкулит мелких сосудов, аутоиммунный гепатит, реактивные артриты, миелит и др.

     

    Другие заболевания: тиреоидиты, эндометриоз и другая гинекологическая патология, заболевания ЖКТ и билиарного тракта (болезнь Крона, перфорация толстой кишки, холециститы, циррозы, тромбоз печеночной артерии); злокачественный нейролептический синдром; апластическая анемия; гемофагоцитарный синдром и др.  

     

    Наталья Климович:

     

    Согласно различным исследованиям, длительность постановки диагноза ЛНГ в среднем составляет около 3 месяцев. Это совпадает и с нашими данными. Как правило, месяц-полтора пациент проводит на амбулаторном этапе, где безуспешно пытаются выявить причину лихорадки, потом госпитализируется в одно отделение, в другое…

     

    Еще один факт: если процесс выявления причины ЛНГ затягивается более чем на 6 месяцев, то 21 % таких случаев остается недифференцированным.

     

    Педиатрическая практика

     

    Отдельное исследование было посвящено причинам ЛНГ в детском и подростковом возрасте. Длительность лихорадки составляла в среднем 6 недель (от 2 недель до 2 лет). Как и у взрослых, на первом месте — инфекции (50,9 %), чаще всего дыхательных путей, затем инфекции кровотока. С увеличением возраста доля инфекционной патологии снижалась с 73 % до 44 %. Бактериальные инфекции превалируют в возрасте до 1 года.

     

    В отличие от взрослых, среди причин ЛНГ у детей меньше опухолей и аутоиммунной патологии, при этом опухолевые заболевания преимущественно встречаются в возрасте от 1 до 6 лет, аутоиммунные у детей старше 3 лет. По сравнению со взрослыми больше «других заболеваний», чаще это хирургическая и эндокринная патология. 

     

    Анализ клинических случаев ЛНГ в ГКИБ Минска

     

    Проанализированы истории болезни 616 пациентов за 2012–2022 годы. Мужчины — 48,8 %, женщины — 51,2 %. Средний возраст — 54 +/- 9,4 года (см. рис. 2).

     

    
        Лихорадка неясного генеза: варианты диагностического поиска

     

    Наталья Климович:

     

    Мы провели такой анализ, потому что пациентов с ЛНГ стало заметно больше, особенно в постковидный период. И они стали действительно обоснованными, с истинной лихорадкой, а не длительным субфебрилитетом.

     

    Как правило, это пациенты, продолжительное время наблюдавшиеся на амбулаторном этапе, прошедшие обследования в общесоматических отделениях стационаров. Ежегодно поступает порядка 300 пациентов с подозрением на ЛНГ, у 60–70 подтверждаем этот диагноз и ищем причины лихорадки. Более чем у половины (54,3 %) это различные инфекции, далее приблизительно поровну новообразования и аутоиммунная патология.

     

    На недифференцируемые случаи приходится 2,1 %, мы их регистрируем и рекомендуем пациенту обратиться повторно при ухудшении или появлении новых признаков болезни, чтобы провести дообследование.

     

    Этиологические диагностические модели

     

    Наталья Климович:

     

    Есть определенные этиологические модели, которые позволяют сориентироваться, в каком направлении диагностического поиска мы должны пойти. При подозрении на инфекционную патологию это определение острофазных белков и маркеров воспаления: СОЭ, С-реактивный белок, прокальцитонин, иммуноглобулины классов A, M, G, сывороточный ферритин и др.

     

    Мы доказываем сам факт острого воспалительного процесса. Следующая задача — выяснить, какой это процесс: инфекционный, онкологический, аутоиммунный. Назначаем исследования на онкомаркеры, аутоиммунные маркеры (анализ высвобождения гамма-интерферона, антинуклеарные антитела, антинейтрофильные антитела и др.).

     

    Специалист порекомендовала применять модель пяти независимых признаков бактериемии, которая позволяет еще в приемном покое заподозрить бактериальный характер инфекции и при необходимости оперативно назначить АБ-терапию.

     

    Пять независимых признаков бактериемии (у взрослых), доступных в течение 24 часов после госпитализации:

     

  • наличие сахарного диабета;
  • наличие озноба;
  • уровень С-реактивного белка 50–100 мг/л;
  • прокальцитонин >9,3 нг/мл;
  • нейтрофилы >75 %.
  • В ходе дальнейшего инфекционного поиска применяются методы ПЦР, ИФА, проточной цитофлуориметрии, анализ крови на стерильность, бактериологические посевы мочи, мокроты и др. Еще один момент, на котором акцентировала внимание Наталья Климович, — обязательное исследование на ВИЧ.

     

    Среди инструментальных методов обследования, которые назначаются пациентам с ЛНГ, — трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография, эндоскопия, УЗИ органов грудной клетки и брюшной полости, щитовидной железы, сосудов нижних конечностей, эндоскопия, КТ с ангиографией, МРТ и др.

     

    Наталья Климович:

     

    Один из вариантов, расширяющих диагностические возможности, особенно когда мы оказываемся в диагностическом тупике, это ПЭТ/КТ. Если мы подозреваем неопластический процесс, то ПЭТ/КТ в подавляющем большинстве случаев даст нам ответ, в том числе позволит исключить ложноположительные и ложноотрицательные результаты других исследований.

     

    Кроме того, стали появляться публикации, когда только благодаря ПЭТ/КТ был выставлен диагноз инфекционного эндокардита, потому что трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ не позволила сделать это ранее. В детской практике с помощью ПЭТ/КТ выставлялись такие диагнозы, как эндокардит, системный ювенильный идиопатический артрит, воспалительные заболевания кишечника в качестве истинной причины ЛНГ.

     

    Нередко при подозрении на ЛНГ мы имеем острый ретровирусный синдром. Иногда при исследовании ИФА на ВИЧ получаем отрицательный результат, но выполняем определение CD4-клеток и видим их снижение у тяжелых лихорадящих пациентов. В литературе такие случаи описываются как неуточненные CD4-пенические состояния, то есть это вариант иммунодефицита, который требует уточнения.

     

    Необходим алгоритм с перечнем исследований

     

    В качестве примера сложнейшего диагностического поиска Наталья Климович привела клинический случай пациента, госпитализированного после многократных обследований на местном уровне и в областной больнице. В истории болезни — десятки различных лабораторных и инструментальных исследований в динамике.

     

    Например, эхокардиография проводилась трижды: при трансторакальной заподозрили инфекционный эндокардит, чреспищеводная его исключила. Выполнялись многочисленные УЗИ, КТ и МРТ органов грудной клетки и брюшной полости. Пациент консультировался ревматологами, гематологами, онкологами и другими узкими специалистами. После долгих поисков все же удалось найти причину ЛНГ — идиопатический системный васкулит, причем он протекал на фоне идиопатической CD4-лимфопении.

     

    Наталья Климович:

     

    Такие клинические случаи, особенно с плохим исходом, говорят о том, что нам необходимо иметь четкий алгоритм с перечнем исследований, которые должны проводиться при диагностическом поиске причин ЛНГ. Мы планируем писать клинический протокол, нужно определить контрольные точки, которые следует учесть в этом протоколе, с перечнем лабораторных и инструментальных обследований, консультаций специалистов, обязательных на том или ином этапе.

     

    Понятно, что одни инфекционисты не смогут с этим справиться. Нам нужна помощь ревматологов, онкологов, гематологов. Большая просьба к коллегам присоединиться к нашей работе.

     

    Наличие протокола с четкими формулировками, считает эксперт, позволит сократить время пребывания пациентов с ЛНГ в стационаре в диагностическом поиске, снизить затраты на ненужные конкретному пациенту обследования, установить причину длительной лихорадки, выставить диагноз и назначить адекватное лечение.  

     

    Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.