В сосуде пробка. откуда у ребёнка тромбоз?

В сосуде пробка. Откуда у ребёнка тромбоз?

  • поврежденная стенка сосуда;
  • снижение скорости кровотока;
  • расстройства реологических свойств крови.

Эти факторы являются пусковым механизмом для целого ряда биохимических реакций, принимающих участие в образовании тромба.

Выделяют три основные стадии процесса:

  1. Высвобождение из разрушенных тромбоцитов фермента тромбопластина.
  2. Тромбопластин с помощью ионов Са2+ ускоряет превращение неактивного белка плазмы протромбина в тромбин.
  3. Под влиянием тромбина из фибриногена образуется нерастворимый фибрин. Из нитей последнего формируется сетка, в которой задерживаются клетки крови. Образовавшееся конструкция плотно закрывает повреждённое место, останавливая кровотечение. В норме этот процесс занимает 5-10 минут.

После заживления пораженного участка рассасывание образовавшегося тромба обеспечивает система фибринолиза. Нарушение баланса между взаимодействием этих двух систем определяет риск возникновение и развития тромбоза.

Почему происходит формирование згустка?

В норме тромбообразование – физиологический процесс, который не ведет к развитию патологий. И только под воздействием некоторых факторов, образовавшиеся сгустки не рассасываются, а прикрепляются к сосудам, закупоривая их просвет и нарушая кровоток.

К факторам риска относятся такие заболевания сердечно-сосудистой системы:

  • аневризма сердца;
  • мерцательная аритмия;
  • инфаркт миокарда;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • врождённые и приобретённые пороки клапанов;
  • дилатационная кардиомиопатия;
  • хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

Риск развития тромбоза значительно увеличивается при наличии у больного нескольких из вышеперечисленных болезней.

Образовавшийся тромб в сердце классифицируют на право- или левосторонний, предсердный и желудочковый (пристеночные). Особая разновидность сгустков (шаровидные) встречаются при митральном стенозе.

Осложнения и их последствия

В сосуде пробка. Откуда у ребёнка тромбоз?

При обтурации больших — наступает легочной инфаркт. В таком случае пациенты могут чувствовать боль за грудиной, нарушение дыхания, повышение температуры и выраженную слабость. Возможно падение артериального давления и нарастание частоты сердцебиений. Прогноз неблагоприятный — в большинстве случаев наступает мгновенная смерть.

В большой круг кровообращения тромбы попадают из левых отделов, откуда могут перемещаться в двух направлениях — вверх и вниз. Если отрывается тромб в сердце и двигается вверх, он в конечном итоге попадает в сосуды головного мозга (ГМ). Как результат — развиваются симптомы ишемического инсульта.

Тромбоэмболии артерий нижних конечностей, поражение почечных и мезентериальных сосудов возникает при движении тромба вниз. Наиболее сложно протекает тромбоз брыжеечных артерий – развивается клиника перитонита с последующим некрозом брыжейки. Обтурация в нижних конечностях имеет более благоприятный исход из-за развитого в них коллатерального кровотока.

Отрыв тромба из левой половины сердца может привести к таким последствиям:

  • тромбоз артерий ГМ с клиникой ишемического инсульта;
  • обтурация яремной вены, для которой характерно выраженная головная боль, головокружение, сильное сердцебиение и нарушения зрения;
  • клиника острого инфаркта миокарда (ИМ) при попадании эмбола в коронарные артерии;
  • тромбоз почечных артерий сопровождается сильной болью в поясничной области, нарушением мочеиспускания;
  • закупорка мезентериальных сосудов проявляется перитонитом с последующим некрозом кишечника;
  • наличие тромба в артериях конечностей сопровождается побледнением и посинением кожи, исчезновением в них пульсации, при отсутствии своевременной помощи может образоваться гангрена.

Каждое из этих осложнений требует специально подобранной терапии, основная цель которой — удаление оторвавшегося сгустка и избежание появления новых. Кроме того, важно помнить, что отслоение тромба в независимости от его первичной локализации является самой распространенной причиной сердечных приступов.

Профилактика внутрисердечного тромбоза

Профилактика возникновения и прогрессирования данного заболевания заключается в правильном питании, регулярных физических нагрузках и поддержании нормальной вязкости крови. Также важное место в предотвращении развития тромбоза занимает своевременное и адекватное лечение способствующих ему заболеваний.

Существуют специальные шкалы, по которым можно классифицировать степень риска развития венозного или артериального тромбоэмболизма. Последние включают:

  • В сосуде пробка. Откуда у ребёнка тромбоз?возраст пациента старше 65 лет;
  • наличие злокачественных ноовобразований;
  • повышенная свертываемость крови;
  • беременность;
  • длительный постельный режим после травмы;
  • ожирение;
  • прием гормональных препаратов (пероральных контрацептивов, стероидная терапия ревматологических патологий);
  • большие полостные операции;
  • наличие сопутствующих патологий сосудов (атеросклероз, тромбофлебит, варикозное расширение вен).

Кроме того, оценивается общее состояние пациента, наличие признаков сердечной недостаточности (тотальной или для отдельного желудочка) и симптомов со стороны других органов и систем.

Трудности в постановке диагноза внутрисердечного тромбоза возникают из-за того, что неподвижные тромбы никак себя не проявляют, которые только усиливают характерные признаки основного заболевания.

Диагностика и лечение пациента

После выявления пациента из группы высокого риска необходимо проведение комплекса исследований. Стандартная процедура электрокардиографии (ЭКГ) в данном случае не информативна. Лабораторные маркеры повышенной свертываемости крови и угнетение фибринолиза не являются специфическими, так как характерны для многих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Для верификации диагноза потребуются:

  • В сосуде пробка. Откуда у ребёнка тромбоз?УЗИ с допплерографией – отображает скорость и направление тока крови в сердце;
  • сцинтиграфия — определяет локализацию нарушений в коронарных сосудах и степень кровоснабжения миокарда;
  • МРТ – отображает состояние сердечных тканей;
  • рентген сердца — позволяет диагностировать аневризму, гипертрофию миокарда, дилатационную кардиомиопатию, а также наличие тромботических бляшек;
  • рентгенокимограмма – позволяет диагностировать место локализации тромба.

Постановка диагноза тромбоза требует начала лечения. Препараты выбора для длительной медикаментозной терапии:

  • антиагреганты, которые снижает степень агрегации и адгезии тромбоцитов. К ним относятся Ацетилсалициловая кислота, Дипиридамол, Клопидогрель;
  • антикоагулянты, механизм действия которых направлен на угнетение процессов активации факторов свёртывания крови. Наиболее часто используются Дабигатран, Ривароксабан, Гепарин.

Больным с тромбоэмболией легочной артерии, инфарктом миокарда и ишемическим инсультом показана тромболитическая терапия (Альтеплаза, Урокиназа, Тенектоплаза), в последующем добавляются антиагрегантные и антикоагулятные средства.

Процедура тромболизиса противопоказана при наличии аневризмы аорты, кишечных кровотечений, инсультов и тяжелых травм черепа в анамнезе. Заболевания сетчатки, состояние беременности и лактации, повышенное или пониженное артериальное давление являются относительными противопоказаниями.

Кроме побочных эффектов, тромболитическая терапия может сопровождаться следующими осложнениями:

  • реперфузионные аритмии;
  • феномен «оглушенного миокарда»;
  • повторная окклюзия;
  • кровотечения;
  • артериальная гипотония;
  • аллергические реакции.

Терапию тромболитиками рекомендовано прекратить, если её применение несёт большую угрозу для жизни пациента, чем само заболевание.

В сосуде пробка. Откуда у ребёнка тромбоз?

Также эффективными в случае тромбоза венечных артерий будут аортокоронарное шунтирование и стентирование под контролем рентгена (на экран постоянно поступают фото в режиме реального времени). Суть первой операции лежит в обходе пораженного участка с помощью сосудистых протезов, а второй – в установлении в просвете сосуда специального каркаса для его расширения.

Важно помнить, что оперативное вмешательство не ликвидирует сам патологический процесс, а проводится для возобновления кровотока или же во избежание возможных осложнений в случае отрыва сгустка.

Выбор метода лечения и рекомендации по реабилитации индивидуален в каждой конкретной ситуации. Необходимо учитывать все возможные риски и противопоказания для получения максимально позитивного результата.

Выводы

На сегодняшний день профилактика и лечение тромбоза полости сердца является передовым направлением кардиологии.

Сам процесс тромбообразования имеет две стороны: с одной – защита организма от больших кровопотерь, с другой – возникновение тяжелых заболеваний с риском смерти.

Поэтому необходимо знать какие болезни приводят к патологическому формированию кровяных сгустков, симптомы и возможные осложнения тромбоза сердца, чтобы успеть вовремя получить медицинскую помощь и шанс на полное выздоровление.

Что такое тромбы и когда они отрываются

В сосуде пробка. Откуда у ребёнка тромбоз?Наверное, многим приходилось слышать печальные истории о чьей-то внезапной смерти из-за оторвавшегося тромба. Почти все понимают, что «оторванный тромб» – это нечто опасное для жизни, но в то же время далеко не все в курсе, что такое тромб, когда он образовывается и вообще почему и откуда он «отрывается». Поэтому сейчас поговорим именно о тромбах и их роли в организме.

Что такое тромбы

Человеческая кровь – это многокомпонентная субстанция. Она состоит из плазмы и разных видов клеток: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Первые – это так называемые красные кровяные тельца, которым отведена роль транспортировки кислорода по организму. Лейкоциты – это белые кровяные клетки. Их задача – защищать тело от патогенных веществ, проникающих в кровь.

А тромбоциты, из-за своей специфической роли, получили название «клетки-ремонтники». Они принимают участие в образовании тромбов.

Способность кровеносной системы образовывать тромбы имеет без преувеличения жизненно важное значение. Тромбообразование – это своеобразная защитная реакция организма. Если бы не тромбы, то даже малейшая травма вела бы к полной кровопотере и, следовательно, смерти.

Когда на теле здорового человека возникает повреждение, сопровождающееся кровоизлиянием, тромбоциты немедля активизируются и направляются к ране.

Кровяные клетки-ремонтники склеиваются и образуют сгусток-«латку», которым и закупоривают поврежденный сосуд. Чтобы защита была более надежной, тромбоциты связываются с белковым веществом – фибрином.

Вместе они создают закупорку в области «прорыва». Таким способом организм сам защищает себя от потерь крови.

После того как место повреждения заживет, тромб рассасывается, никак не влияя на густоту крови. Но если что-то в этом механизме дает сбой, процесс образования и рассасывания тромбов нарушается.

Читайте также:  Инструкция по применению мази жабий камень - показания

Когда тромбы не лечат, а калечат

Недостаток тромбоцитов ведет к нарушениям свертывания крови и неправильному заживлению ран. Если этих кровяных клеток чересчур и они склеиваются без надобности, возникает риск тромбоза – закупорки сосудов.

В таком случае нарушается циркуляция крови, из-за чего некоторые органы и ткани организма недополучают кислород и питательные вещества.

Во Всемирной организации здравоохранения подсчитали, что примерно четверть населения планеты имеет склонность к образованию тромбов в сосудах. И это может случаться по разным причинам.

В сосуде пробка. Откуда у ребёнка тромбоз?Одной из самых распространенных причин, ведущих к развитию тромбоза, являются сосуды с поврежденными стенками. Они воспринимаются организмом как возможный источник опасности, поэтому тромбоциты группируются и направляются «латать» стенки сосудов, что в итоге приносит больше вреда, нежели пользы. Сосудистые стенки повреждаются, как правило, из-за воспалительных процессов – флебита (в венах) или артериита (в артериях). Поэтому людям с такими нарушениями важно регулярно проверять состояние сосудов и густоту крови.

Еще одна распространенная причина скопления тромбов – нарушение кровотока. При такой патологии в местах расширения или сужения сосуда могут образовываться своеобразные «завихрения», где и скапливаются кровяные сгустки.

Существует еще один фактор, способствующий развитию тромбоза, – генетический. Некоторые наследственные болезни влияют на вязкость крови, делая субстанцию в сосудах более густой. Кроме того, на густоту крови может влиять прием некоторых медпрепаратов, а также курение. При беременности, если сгустками закупориваются сосуды плаценты, возникает серьезный риск для плода.

Что такое «оторвавшийся тромб»

Мы уже разобрались, что такое тромбоциты и каков механизм образования тромбов. Пришло время понять, что значит выражение «оторвался тромб».

Склеенные тромбоциты могут образовывать тромбы в артериях и/или венах. Если тромб сформировался в артерии, это уже потенциальный риск возникновения ишемии. Это отмирание живой ткани из-за недостаточного кровоснабжения.

Пока тромб удерживается на стенке сосуда, не преграждая путь крови, он не составляет угрозы жизни.

Но все резко меняется, как только сгусток из склеенных тромбоцитов отрывается от стенки сосуда и с кровотоком попадает в какой-либо орган.

Если оторванный тромб попадает в сердце, закупоривая просвет какого-то сосуда и препятствуя нормальному кровоснабжению, возникает инфаркт миокарда. Инфаркт может случиться и в любом органе, который получает кровь из артерии.

Возможен инфаркт почек, селезенки или даже глаза. Если тромб попадает в мозг, говорят об инсульте. А если в легкие – возникает легочная эмболия.

В таких случаях очень важно как можно быстрее растворить сгусток, иначе неминуема смерть. Чтобы спасти жизнь пациенту с тромбом в сердце, необходимо принять меры в течение полутора часов.

При инсульте решающими являются первые 3-3,5 часа после случившегося.

Когда тромбы отрываются чаще

В сосуде пробка. Откуда у ребёнка тромбоз?Существует немало состояний, при которых в несколько раз повышается риск образования и обрывания тромба. Одно из них – атеросклероз.

Люди, страдающие этим заболеванием, состоят в зоне повышенного риска возникновения инфаркта, инсульта и тромбоза нижних конечностей, который осложняется гангреной. Главным фактором, ведущим к таким осложнениям, являются атеросклеротические бляшки, накапливающиеся на стенках сосудов.

Иногда случается так, что атеросклеротическая бляшки разрывается, освобождая содержащиеся в ней липиды. Тромбоциты воспринимают эти частички как нечто похожее на рану и налипают на них.

Так образуются большие тромбы, которые, отрываясь, составляют серьезную опасность жизни.

Чтобы предотвратить плачевные последствия, пациентам с атеросклерозом обычно назначают аспирин, который предотвращает склеивание тромбоцитов и, следовательно, образование тромбов.

Мерцательная аритмия – довольно распространенное сердечно-сосудистое заболевание, которое также повышает риск стать жертвой оторвавшегося тромба. При мерцательной аритмии наблюдается неритмичное сокращение желудочков сердца, из-за чего в предсердии может застаиваться кровь и со временем образовываются тромбы.

Статистика указывает на то, что наличие мерцательной аритмии повышает риск инфаркта почти в 6 раз. Поэтому людям с таким кардионарушением назначают препараты-антикоагулянты (замедляют свертываемость крови).

Прием антикоагулянтов предотвращает образование белковых нитей (фибрина), которые, собственно, и связывают тромбоциты в огромные тромбы.

Люди, ведущие малоподвижный образ жизни, также могут оказаться в зоне риска тромбообразования.

Дело в том, что из-за низкой двигательной активности, при сидячей работе или когда приходится ежедневно долго стоять на одном месте, возникает застой крови в венах. Аналогичный эффект вызывает и варикозное расширение вен.

В обоих случаях повышается риск образования тромба. Если сгусток оторвется от вены, то кровотоком его занесет прямо в легкие, из-за чего, как уже упоминалось, случается эмболия легких.

Предотвратить нежелательные последствия также можно путем приема антикоагулянтов.

Как защититься от опасных тромбов

Если человек склонен к тромбозу, ему обычно назначают разжижающие кровь препараты, например, аспирин.

Но с приемом таких медикаментов надо быть крайне осторожными и ни в коем случае не превышать дозировку, чтобы не спровоцировать кровотечение.

Поэтому прежде чем назначить медикаментозную терапию, пациенту всегда предлагают сдать ряд анализов на определения параметров свертываемости крови.

Самые простые анализы – это исследование крови на предмет накопления в ней аминокислоты – гомоцистеин. Если ее больше нормы, значит, человек склонен к тромбозу.

Также лабораторное исследование крови позволяет определить наличие антифосфолипидного синдрома – патогенного состояния, при котором тромбы образовываются сразу во всех сосудах тела. Кроме того, можно сделать гемостазиограмму или коагулограмму для определения густоты крови.

Эти анализы обычно назначают женщинам в положении или планирующим беременность. Если есть подозрение на наличие у пациента наследственных болезней, влияющих на скорость свертывания крови, ему обычно назначают специальные генетические тесты.

Но даже если склонность или наличие тромбоза были подтверждены лабораторно, программа лечения определяется индивидуально для каждого пациента. Ведь закупорка артерий и вен требует разных программ лечения. Также по разным методикам растворяют кровяные сгустки, образовавшиеся на фоне разных заболеваний.

Тромбоз, как и все болезни, лучше предупредить, чем лечить его последствия. Поэтому врачи советуют всем людям старше 35 лет каждые два года проходить сканирование сосудов на определение наличия в них тромбов.

Тромбоциты – наши верные помощники. Не было бы их, любое повреждение кожного покрова было бы для человека смертельной опасностью. Но иногда и они превращаются на врагов. Если вы принадлежите к группе лиц, склонным к повышенному образованию тромбов, помните, что профилактика – лучше лечения, а своевременная диагностика позволяет предотвратить большинство серьезных проблем со здоровьем.

Автор статьи:

Тедеева Мадина Елкановна

Специальность: терапевт, врач-рентгенолог.

Общий стаж: 20 лет.

Место работы: ООО “СЛ Медикал Груп” г. Майкоп.

Образование: 1990-1996, Северо-Осетинская государственная медицинская академия.

Повышение квалификации:

1. В 2016 году в Российской медицинской академией последипломного образования прошла повышение квалификации по дополнительной профессиональной программе «Терапия» и была допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности терапия.

2. В 2017 году решением экзаменационной комиссии при частном учреждении дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации медицинских кадров» допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности рентгенология.

Опыт работы: терапевт – 18 лет, врач-рентгенолог – 2 года.

Тайну тромбоза при коронавирусе все сложнее разгадать

В сосуде пробка. Откуда у ребёнка тромбоз?

Начинаются исследования для выяснения механизмов, приводящих к смертельным осложнениям COVID-19.

Пурпурная сыпь, отеки ног, забитые катетеры и внезапная смерть — тромбы, большие и малые, являются частым осложнением COVID-19, и исследователи только начинают выяснять, почему. В течение нескольких недель поступали сообщения о системных последствиях этого заболевания, многие из которых вызваны тромбами.

«Это похоже на бурю кровяных сгустков», — говорит Бехнуд Бикдели, резидент четвертого года обучения по кардиологии в Колумбийском университете в Нью-Йорке.

Любой человек с тяжелым заболеванием подвержен риску развития тромбоза, но госпитализированные пациенты с COVID-19, как показала практика, еще более восприимчивы.

Исследования, проведенные в Нидерландах и Франции, позволяют предположить, что тромбоз проявляется у 20–30 % тяжелобольных пациентов с COVID-19 [1,2].

Ученые выдвигают несколько правдоподобных гипотез, объясняющих это явление; исследования же, направленные на получение механистических доказательств, только начинаются.

В условиях роста числа летальных исходов исследователи ценой больших усилий пытаются проверить действие антитромботических лекарств при коронавирусной инфекции.

Тромбы, желеобразные скопления клеток и белков, являются естественным механизмом остановки кровотечения. Некоторые исследователи рассматривают тромбозы как ключевую особенность COVID-19.

Однако ученых озадачивают не только само их наличие, но и то, как они проявляются.

Читайте также:  Артроз - причины, симптомы, диагностика и лечение

«В манифестации тромбозов есть некоторые необычные моменты», — говорит Джеймс О'Доннелл, директор Ирландского центра сосудистой биологии при Королевском колледже хирургов в Дублине.

Антикоагулянты не могут надежно предотвратить тромбообразование у пациентов с COVID-19, и молодые люди умирают от инсультов, вызванных закупоркой просвета сосудов головного мозга.

При этом многие пациенты имеют резко повышенные уровни D-димера — белкового фрагмента, который образуется при растворении тромба.

Высокие уровни D-димера, по-видимому, являются мощным предиктором смертности среди госпитализированных пациентов, инфицированных коронавирусом [3].

Исследователи также наблюдали микроскопические тромбы в самых мелкокалиберных сосудах тела.

Джеффри Лоуренс, гематолог из Weill Cornell Medicine в Нью-Йорке, и его коллеги исследовали образцы легких и кожи у трех человек, инфицированных COVID-19, и обнаружили, что просветы капилляров были обтурированы микротромбами [4]. Другие группы исследователей, в том числе группа во главе с О'Доннеллом, сообщили о схожих результатах [5].

«Это не то, что можно ожидать увидеть у человека с просто тяжелой инфекцией», — говорит он. «Это действительно что-то неизведанное».

Понятие механизма тромбообразования при COVID-19 может помочь объяснить, почему у некоторых пациентов наблюдаются критически низкие показатели содержания кислорода в крови и почему механическая вентиляция часто не помогает. О'Доннелл называет это «двойным ударом».

Во время пневмонии альвеолы в легких закупориваются жидкостью или гноем, а микротромбы ограничивают прохождение через них насыщенной кислородом крови.

В сосуде пробка. Откуда у ребёнка тромбоз?

Почему происходит тромбообразование, остается загадкой. Одним возможным механизмом является непосредственное действие SARS-CoV-2 на эндотелиальные клетки, выстилающие кровеносные сосуды.

Эндотелиальные клетки содержат тот же рецептор ангиотензин-превращающего фермента второго типа (АПФ-2), который использует коронавирус для проникновения в клетки легких.

Есть свидетельства того, что эндотелиальные клетки могут стать инфицированными: исследователи из Университетской больницы Цюриха в Швейцарии и Brigham and Women’s Hospital в Бостоне, штат Массачусетс, обнаружили SARS-CoV-2 в эндотелиальных клетках внутри ткани почек [6].

У здоровых людей кровеносный сосуд представляет собой «очень гладкую трубу», как ее назвал Питер Лью, главный научный сотрудник Института Сердца Университета Оттавы. Гладкая поверхность эндотелия предотвращает образование тромбов. Вирусная инфекция может повредить эти клетки, побуждая их вырабатывать белки, которые запускают процесс тромбообразования.

Воздействие вируса на иммунную систему также может повлиять на тромбообразование.

У некоторых людей COVID-19 побуждает иммунные клетки выделять поток химических сигналов, усиливающих воспаление, которое связано различными механизмами с коагуляцией и тромбообразованием.

Вирус, по-видимому, активирует систему комплемента — защитный механизм, который вызывает свертывание крови.

Группа Лоуренса обнаружила, что затромбированные мелкокалиберные сосуды в легких и коже у пациентов с COVID-19 содержали большое количество белков комплемента. «Системы комплемента, воспаления и коагуляции взаимосвязаны», — говорит Агнес Ли, директор Программы гематологических исследований в Университете Британской Колумбии в Ванкувере, Канада. «У некоторых пациентов с COVID-19 все эти системы чрезмерно активны».

Но доктор Ли добавляет, что могут быть задействованы и другие факторы, не являющиеся специфичными для COVID-19. Люди с заболеваниями, требующими госпитализации, обычно имеют ряд факторов риска тромбообразования.

Они могут быть пожилыми или иметь избыточный вес, могут иметь высокое артериальное давление или сахарный диабет. У таких пациентов бывает высокая лихорадка и ввиду серьезности их состояния, вероятно, они обездвижены.

Также они могут иметь генетическую предрасположенность к гиперкоагуляции или принимать препараты, повышающие риск свертывания крови. «Это похоже на серьезный шторм», — делится своими мыслями доктор Ли.

Несмотря на то, что исследователи только начинают искать ответ на вопрос, как происходит тромбообразование у пациентов с COVID-19, они спешат протестировать новые методы лечения, направленные на предотвращение тромбообразования и тромболизис.

Антикоагулянты входят в стандарты лечения пациентов в отделении интенсивной терапии, и пациенты с COVID-19 не являются исключением. Однако предметом горячих дебатов остаются дозировки.

«Вопрос в том, насколько агрессивными нам следует быть?» — говорит Роберт Флауменхафт, начальник отдела по исследованию гомеостаза и тромбоза в Медицинском центре Beth Israel Deaconess в Нью-Йорке.

Исследователи из Медицинской школы Mount Sinai, также в Нью-Йорке, сообщили, что госпитализированные пациенты с COVID-19, находящиеся на искусственной вентиляции легких и получающие антикоагулянты, имели более низкую смертность, чем те, кто их не получал. Однако команда исследователей не могла исключить и другие объяснения данным наблюдениям; не стоит забывать о том, что большие дозы антикоагулянтов представляют опасность для жизни пациентов [7].

В Колумбийском университете в Нью-Йорке начинается клиническое испытание, направленное на сравнение эффективности стандартных доз антикоагулянтов с более высокими дозами у пациентов, которые находятся в критическом состоянии с COVID-19. Подобные исследования также запланированы для Канады и Швейцарии.

Ученые из Медицинского центра Beth Israel Deaconess начали регистрацию клинического испытания для оценки еще более мощного средства от тромбоза, называемого тканевым активатором плазминогена (tPA).

Этот препарат является более эффективным, но его использование представляет более высокий риск серьезных кровотечений, чем лечение антикоагулянтами.

Ученые надеются, что перечисленные исследования предоставят данные, которые смогут помочь врачам принимать трудные решения при лечении пациентов с COVID-19. Доктор Ли беспокоится о нарастании «реакционности» терапии.

«Люди меняют свой терапевтический подход, опираясь на общественное и личное мнение», — говорит она.

Доктор Ли понимает причины возникновения такого импульса, но при этом напоминает о том, что «главное правило для нас — “не навреди”».

Коагулопатия и тромбозы у пациентов с COVID-19

11 мая в журнале The Lancet Haematology вышла статья на очень актуальную тему «Нарушения коагуляции и тромбозы у пациентов с COVID-19».

Хотя у большинства больных COVID-19 преимущественно возникает инфекционное поражение респираторного тракта, у части пациентов болезнь прогрессирует в более тяжелое системное заболевание, характеризующееся устойчивой к лечению лихорадкой, острым повреждением легких, острым респираторным дистресс-синдромом, шоком и мультиорганной дисфункцией, приводящее к значительной смертности (1). У многих пациентов с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции отмечаются нарушения коагуляции, которые мимикрируют под другие системные коагулопатии, ассоциированные с тяжелыми инфекциями, такие как диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) или тромботическую микроангиопатию, но у COVID-19 есть свои уникальные черты (2). Коагулопатия у пациентов с КОВИЗ-19 связана с повышением риска смертельного исхода (3). Более того, важность ковид-ассоциированных нарушений коагуляции становятся все более понятной, поскольку у значительной части тяжелых пациентов развиваются, иногда невыявленные, венозные и артериальные тромбоэмболические осложнения (4, 5). В статье авторы суммируют характеристики COVID-19-ассоциированной коагулопатии, лабораторные находки, касающиеся свертывающей системы у пораженных пациентов, прогемостатический статус и частоту тромбоэмболических осложнений, а также,  возможные терапевтические вмешательства.

Наиболее типичной находкой у пациентов с COVID-19 и коагулопатией является повышение концентрации D-димера, относительно умеренное снижение числа тромбоцитов и увеличение протромбинового времени.

В работе, включившей 1099 пациентов с новой коронавирусной инфекцией в Китае (6) повышение уровня D-димера >0,5 мг/л было обнаружено у 260 (46%) из 560 пациентов.

В другом обсервационном исследовании (3) 183 пациентов с КОВИЗ-19 в Китае, средний уровень D-димера у невыживших пациентов составил 2,12 мг/л (размах от 0,77 до 5,27), по сравнению с 0,61 мг/л (0,35-1,29) у выживших.

В другой работе (7) авторы обнаружили, что пациенты, поступившие в ОРИТ, имели значимо более высокие медианы концентрации D-димера (2,4 мг/л, МКИ 0,6-14,4), чем пациенты, не нуждавшиеся в ОРИТ (0,5 мг/л, 0,3-0,8). В другом исследовании (8) уровень D-димера при поступлении более 1 мг/л приводил к увеличению риска смертельного исхода в 18 раз (95% ДИ 2,6-128,6, p=0,0033).

Было показано, что протромбиновое время при тяжелом COVID-19 умеренно увеличено (15,6 сек, размах 14,4-16,3) у пациентов, которые умерли по сравнению с пациентами, которые выжили (13,6 сек, 13,0-14,3) (3). Примечательно, что эти тонкие изменения могут остаться невыявленными, если протромбиновое время представлено как международное нормализованное отношение (МНО).

В исследованиях, включивших последовательно поступавших пациентов (6, 7) было отмечено, что только примерно 5% пациентов поступают с тромбоцитами менее 100х109 кл/л.

Однако умеренная тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 150х109 кл/л) может быть обнаружена у 70-95% пациентов с тяжелым течением COVID-19.

Тромбоцитопения при КОВИЗ-19 не была показана, как важный предиктор прогрессирования заболевания или плохого исхода (5, 7).

Средние концентрации фибриногена у пациентов с COVID-19 находятся на верхней границе нормы, предположительно, в рамках острофазового ответа.

Однако, внезапное снижение концентрации фибриногена до уровня менее 1,0 г/л наблюдалось незадолго до смерти у ряда пациентов с новой коронавирусной инфекцией в Китае (3).

Плазменные концентрации антитромбина ниже у невыживших пациентов, по сравнению с выжившими (84% от нормального у невыживших vs 91% у выживших). Однако редко плазменные концентрации опускались ниже 80% от нормальных (3).

Читайте также:  Мазь от остеохондроза шейного отдела позвоночника - выбираем лучшие!

Сочетание тромбоцитопении, увеличенного протромбинового времени и повышенного D-димера напоминают развитие ДВС-синдрома, хотя паттерн определенно отличается от ДВС, наблюдаемого при сепсисе (2).

При сепсисе тромбоцитопения обычно более выраженная, и концентрации D-димера не достигают высоких значений, которые наблюдаются у пациентов с SARS-CoV-2-инфекцией.

Напротив, большинство пациентов с COVID-19 не будут классифицированы как пациенты с ДВС-синдромом согласно шкале ДВС Международного общества тромбоза и гемотстаза (DIC-score of the International Society on Thrombosis and Haemostasis) (2, 3).

Другими лабораторными отклонениями при КОВИЗ-19, которые могут иметь отношение к коагулопатии, являются повышенный уровень ЛДГ и, у некоторых пациентов, очень существенно повышенный ферритин, аналогично тромботической микроангиопатии (8).

Посмертно у пациентов с COVID-19 обнаруживаются типичные микрососудистые богатые тромбоцитами тромботические отложения в мелких сосудах легких и других органов.

Однако нет признаков гемолиза или шизоцитов в мазке крови, и число тромбоцитов выше, чем ожидалось бы в случае тромботической микроангиопатии (ссылка на препринт в приложении к оригинальной статье).

Собранные вместе доступные данные позволяют предположить, пишут авторы, что коагулопатия, связанная с COVID-19, является комбинацией слабовыраженного ДВС и локальной легочной тромботической микроангиопатии, что может оказывать значительное влияние на дисфункцию органов у наиболее тяжелых пациентов.

Тяжелый КОВИЗ-19 также ассоциирован с повышенными концентрациями провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-α (TNF-α) и интерлейкинов, включая ИЛ-1 и ИЛ-6 (7).

Интерлейкин 6 может индуцировать тканевой фактор экспрессии на мононуклеарных клетках, что впоследствии инициирует активацию коагуляции и выработку тромбина. TNF-α и ИЛ-1 главные медиаторы запускающие подавление эндогенных антикоагулянтных путей.

В субпопуляции наиболее тяжелых пациентов с КОВИЗ-19, можно обнаружить профиль цитокинового шторма, характеризующийся высокими концентрациями провоспалительных цитокинов и хемокинов (9).

Коронавирусные инфекции также ассоциированы с значимой активацией системы фибринолиза.

Так, плазменные концентрации тканевого активатора плазминогена (t-PA) были в 6 раз выше у пациентов, инфицированных SARS-CoV-1, чем у пациентов без инфекции (приложение к оригинальной статье).

Повреждение эндотелия, индуцированное воспалением, может привести к массивному выбросу активаторов плазминогена, что может объяснить высокие концентрации D-димера и продуктов деградации фибрина у пациентов с тяжелым течением КОВИЗ-19.

Тромботическая микроангиопатия обычно вызывается патологически усиленным взаимодействием между тромбоцитами и сосудистой стенкой из-за ультрабольших мультимеров фактора фон Виллебранда.

Эти мультимеры выбрасываются из поврежденных эндотелиальных клеток и в нормальных условиях расщепляются с помощью ADAMTS13 (дизинтегрин и металлопротеаза с повторами тромбосподина 1 типа).

При многих тяжелых воспалительных состояниях, вызываемых системными инфекциями, наблюдается дефицит этой молекулы. Однако данных о ее концентрации у пациентов с тяжелым КОВИЗ-19 нет.

Изменения коагуляции, ассоциированные с COVID-19 предполагают наличие гиперкоагуляционного статуса, что может увеличить риск тромбоэмболических осложнений. Иммобилизация и повреждение сосудов – другие факторы, которые могут повышать риск тромбозов. Были сообщения о ТЭЛА у пациентов с КОВИЗ-19.

Предполагается, что существует диспропорционально высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений и возможно артериальных тромбозов у больных с COVID-19. У пациентов в критическом состоянии частота тромбоэмболических осложнений варьирует от 5% до 15% (приложение).

Изначальные когортные исследования показали, что частота тромбоэмболических осложнений у пациентов с COVID-19 35-45% (приложение) (10).

Некоторые авторы предположили также, что эмболия в системе легочной артерии также может быть вовлечена при быстрой дыхательной декомпенсации, наблюдаемой у некоторых пациентов (10), однако по практическим причинам адекватное объективное диагностическое обследование (напр., КТ-ангиорафия) не всегда возможно.

Ретроспективное исследование (4), выполненное в Китае, включившее 449 пациентов, госпитализированных с тяжелой формой COVID-19, показало более низкую смертность у тех пациентов с COVID-19-ассоциированной коагулопатией, что получали профилактику гепарином, по сравнению с пациентами, которым не вводили антикоагулянты (40 [40%] из 99 пациентов vs 224 [64%] из 350 пациентов, р=0,029) в подгруппе пациентов с высоким баллом по шкале сепсис-индуцированной коагулопатии. В частности, у пациентов, с повышенной концентрацией D-димера (в 6 раз выше верхней границы нормы) смертность была ниже у тех, кто получал гепарин, чем у неполучавших. Эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, пишут авторы, поскольку назначение гепарина не было рандомным, и выводы были сделаны на основе множественного ретроспективного и подгруппового анализа. Авторы пишут о необходимости проспективного рандомизированного контролируемого исследования эффективности профилактики гепарином для подтверждения этих результатов.

На основе имеющихся данных, авторы статьи предлагают мониторинг коагулопатии у пациентов с тяжелым течением COVID-19 путем измерения протромбинового времени, числа тромбоцитов и концентраций D-димера каждые 2-3 дня (табл.) (5).

Есть данные в пользу применения профилактических доз низкомолекулярных гепаринов в качестве профилактики венозных тромбоэмболий у пациентов в критическом состоянии.

С точки зрения гиперкоагуляционного статуса у пациентов с тяжелым течением COVID-19 и потенциально повышенного риска тромбозов, авторы предполагают, что все пациенты с COVID-19, которые госпитализируются в стационар должны получать эту профилактику при отсутствии медицинских противопоказаний.

Если низкомолекулярные гепарины недоступны, можно использовать нефракционированный гепарин, хотя это требует более частых инъекций. Альтернативой является фондапаринукс, но неизвестно, обладает ли этот препарат предположительными противовоспалительными преимуществами гепарина неизвестно.

Пациентам с тяжелым течением КОВИЗ-19 могут понадобиться более высокие дозы для тромбопрофилактики, чем обычно назначают, из-за их гиперкоагуляционного статуса. Эта гипотеза будет проверена в нескольких многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях.

Предварительные наблюдения показывают, что у пациентов с высокими концентрациями D-димера и внезапной декомпенсацией дыхательной недостаточности, в дифференциальной диагностике должна учитываться ТЭЛА.

Диагноз нужно подтверждать с помощью методов визуализации, хотя у некоторых очень нестабильных пациентов это может быть затруднительно. Альтернативой может стать ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, которое может быть полезно для верификации тромбозов вен нижних конечностей.

У пациентов с четкими подозрениями на ТЭЛА, у которых невозможно объективное подтверждение диагноза, возможно начало антикоагулянтной терапии в терапевтических дозах, в частности, при отсутствии факторов риска кровотечения или других противопоказаний для антикоагулянтов.

Примечательно, что частота геморрагических осложнений у пациентов с COVID-19, даже у тех, что с тяжелой коагулопатией, по всей видимости, низкая (4).

Другие способы антикоагулянтного лечения еще не были систематизировано изучены у пациентов с COVID-19 и не могут поэтому быть рекомендованы.

Плазмообмен может быть полезным в рамках лечения тромботической микроангиопатии за счет введения больших объемов плазмы, компенсирующих недостающие факторы (напр.

, ADAMTS-13 или белки комплемента) и удаления избыточного количества медиаторов воспаления, однако, этот метод лечения требует дальнейшей оценки в контролируемых исследованиях, пишут авторы.

Лечение коагулопатии у пациентов с тяжелым течением COVID-19 Подход к диагностике

  • Повторяющееся (каждые 2-3 дня) измерение уровней:
  •            — D-димера
  •            — Протромбинового времени
  •            — Числа тромбоцитов
  • Терапия
  • Подкожное введение низкомолекулярных гепаринов всем госпитализированным пациентам
  • Учитывать возможность развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с быстрой дыхательной декомпенсацией и высокими концентрациями D-димера:
  1.            — Выполнить КТ-ангиографию или УЗИ вен нижних конечностей
  2.            — При невозможности провести диагностические обследования и отсутствии факторов риска кровотечения рассмотреть вопрос об антикоагулянтах в лечебных дозах
  3. Другие вмешательства (такие как плазмообмен или введение других антикоагулянтов или противовоспалительных препаратов) являются экспериментальными и могут осуществляться только в рамках клинических исследований.

 Список литературы

1 Bhatraju PK, Ghassemieh BJ, Nichols M, et al. Covid-19 in critically ill patients in the Seattle region—case series. N Engl J Med 2020; published online March 30. DOI:10.1056/NEJMoa2004500.

2 Levi M, Scully M. How I treat disseminated intravascular coagulation. Blood 2018; 131: 845–54.

3 Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost 2020; 18: 844–47.

4 Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost 2020; published online March 27. DOI:10.1111/jth.14817.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *