Анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава: виды

Анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава: видыТазобедренный сустав является самым крупным по размерам суставом в теле человека. Эта система соединяет тазовый скелет с бедренной костью таким способом, благодаря которому нижняя конечность является подвижной в разных плоскостях.

Во время ходьбы на него воздействует давление всей верхней части туловища, то есть ежедневно сустав подвергается значительным нагрузкам.

Как и любое системное сложное образование в теле человека, тазобедренный суставной аппарат в течение жизни человека может подвергаться разнообразным травмам и патологиям: они могут быть связаны с врождёнными аномалиями развития, с неудачным механическим воздействием или наличием воспалительных процессов и некоторых заболеваний.

В чём суть процедуры эндопротезирования, зачем она назначается

Различные дегенеративно-дистрофические поражения суставного аппарата могут сформироваться у человека на любом этапе его жизни.

Их основная опасность в том, что, во-первых, со временем они только прогрессируют, а во-вторых, если вовремя не оказать врачебную помощь, человек может полностью лишиться возможности самостоятельно передвигаться, и окажется прикованным к постели. Болезни и патологии тзб сустава могут быть причиной формирования инвалидности поражённого.

Особенно часто встречается деформирующий артроз, при котором прогрессирующий патологический процесс постепенно видоизменяет форму суставных элементов, деформируя их, в результате чего человек теряет подвижность конечности и постоянно чувствует боль.

Консервативное лечение в таких случаях обычно неэффективно – оно может лишь замедлить процесс, причём только на ранних стадиях. Если болезнь запущена, лечащий врач принимает решение о проведении эндопротезирования.

Что это такое – эндопротезирование тазобедренного сустава? В процессе операции хирург осуществляет физическое извлечение поражённых элементов суставного аппарата, и заменяет их на искусственные протезы.

Процедура проводится для достижения нескольких целей – устранения болей в суставе, улучшения его подвижности, возврата пациента к привычному образу жизни, возвращения ему способности ходить и двигаться.

Показания и противопоказания операции

Для того, чтобы определить необходимость операции, лечащему врачу сначала необходимо установить наличие у пациента показаний к ней. Не каждый диагноз, не каждая патология и травма обязательно требует эндопротезирования.

Обычно медики придерживаются точки зрения, что там, где больному можно помочь консервативно, лучше начать именно с консервативной терапии.

Кроме того, операция по эндопротезированию является сложной и дорогой, а к её осуществлению нужно специально готовиться не только поражённому, но и самому хирургу.

Анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава: видыПоказаниями к эндопротезированию является:

  • асептический некроз суставной головки;
  • оскольчатые переломы головки бедренной кости;
  • остеоартроз суставов, достигший 3-4 степени;
  • новые переломы шейки бедра у больных в возрасте старше 65 лет;
  • ложные суставы и несросшиеся переломы шейки кости бедра;
  • поражения сустава, вызванные болезнями соединительной ткани (болезнью Бехтерева, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой);
  • опухоли, обнаруженные в шейке и головке бедренной кости.

Какие противопоказания существуют у операции?

Несмотря на её очевидную ценность и пользу, замена повреждённых элементов сустава возможна не в каждом случае, а иногда может даже причинить вред больному. Эндопротезирование не назначается при наличии туберкулёза, психоневрологических болезней, патологий сердечно-сосудистой системы, острого и хронического остеомиелита.

Виды эндопротезирования: какими способами хирург может помочь пациенту

В зависимости от того, каков объём планируемой операции подразумевается, пациенту может назначаться:

  • тотальное;
  • однополюсное замещение суставных элементов.

Тотальное эндопротезирование означает полную замену всех элементов системы на искусственные протезы.

Гемиартропластика, или однополюсная замена, представляет собой замещение только головки сустава, в то время как родная вертлужная впадина остаётся на своём месте. В ходе такой операции происходит имплантирование только ножки эндопротеза. Его однополюсная головка и вертлужная впадина формируют новый сустав.

При этом ножка протеза фиксируется в кости специальным костным цементом либо применением плотной насадки. Если у больного на фоне остеопророза наблюдается ослабление кости, более целесообразен метод укрепления головки протеза цементом.

Анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава: видыДругая дифференциация подразумевает деление операций эндопротезирования на такие виды:

Первый тип означает, что замена сустава происходит впервые. Во втором случае имеет место необходимость устранения проблем, связанных с эксплуатацией ранее установленного искусственного сустава или его частей.

Импланты для первичной и ревизионной операции несколько отличаются между собой дизайном и функциональными возможностями.

Ещё один, отдельно стоящий тип эндопротезирования – замена суставных поверхностей. Такую разновидность операции всё чаще применяют по отношению к молодым пациентам. Поверхностное эндопротезирование даёт возможность максимально сохранить родную костную структуру, особенно в проксимальном отделе бедра.

Как происходит подготовка больного к операции

Подготовительные мероприятия к этой сложной операции начинаются за несколько недель до запланированной даты проведения. Перед госпитализацией в стационар пациенту необходимо пройти тщательное обследование, а именно:

  • посетить терапевта;
  • сделать рентгенографию и МРТ сустава;
  • сдать ряд анализов (крови, мочи и других).

Полученные результаты актуальны не только для хирурга, но и для анестезиолога, который на их основании будет подбирать подходящий препарат для введения больного в состояние медикаментозного сна.

Пациенту необходимо получить разрешение на операцию от терапевта – для этого нужно оценить состояние и стадии всех сопутствующих заболеваний в острых и хронических формах.

Например, наличие гипертонии у поражённого может стать серьёзным препятствием к проведению эндопротезирования. В таком случае перед плановой операцией поражённому необходимо скорректировать курс лечения таким образом, чтобы максимально стабилизировать артериальное давление в пределах нормы.

Под наблюдением доктора, пациент заранее начинает проделывать комплекс упражнений для мышц всего тела – это необходимо для достижения нормальной мышечной формы во время операции. Кроме того, после операции больному нужно будет привыкать к использованию костылей, ходунков, трости, что потребует от его рук и торса определённых физических усилий и уровня подготовки.

Желательно заранее подобрать для себя костыли и ходунки, чтобы в период восстановления иметь возможность передвигаться более-менее самостоятельно. Можно даже заранее потренироваться ходить на костылях.

Анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава: видыИзбыточный вес у пациента создаёт на эндопротез дополнительные нагрузки – это необходимо учитывать при назначении эндопротезирования. Если операция запланирована на отдалённую дату, пациенту с лишним весом стоит по мере возможности заняться вопросом похудения, как минимум приведя в порядок схему своего питания.

За 2-3 недели до операции необходимо прекратить приём некоторых лекарственных средств – этот вопрос нужно согласовать с лечащим врачом, анестезиологом и хирургом. Обо всех медикаментах, в том числе безрецептурных, которые принимает поражённый, нужно заранее сообщить доктору.

Подготовка включает в себя и моральный аспект, ведь в период после операции дома больному, вероятнее всего, понадобится помощь и уход другого человека, он может чувствовать боль и неудобства из-за необходимости существенных ограничений на время реабилитации.

Домашнюю обстановку тоже нужно будет подготовить к выписке больного после протезирования:

  • все часто используемые предметы нужно разместить на уровне рук;
  • если дома отсутствует радиотелефон, лучше приобрести его;
  • больным, проживающим в частных домах с несколькими этажами, следует свести к минимуму необходимость передвижения по этажам, например, перенеся собственную спальню на первый этаж;
  • мебель следует переставить таким образом, чтобы она оставляла достаточно пространства для передвижения на ходунках и костылях;
  • все коврики следует убрать, а электрические провода, если они проходят в местах ходьбы, нужно спрятать;
  • для мелких необходимых предметов лучше купить небольшую мягкую сумку;
  • если дома есть животные, которые могут попасться под ноги, на первые несколько недель после операции их лучше передать родственникам или друзьям.

За день до операции: чего ожидать больному

Для проведения эндопротезирования пациента обязательно помещают в стационар клиники или больницы. После госпитализации его снова осматривает терапевт, хирург, с ним беседует анестезиолог.

В день до операции нельзя употреблять алкоголь. Питание в течение дня должно быть лёгким, исключающим продукты, способствующие газообразованию в кишечнике.

За 10-12 часов до начала запрещено употреблять пищу и жидкость. Вечером можно сделать очистительную клизму и принять слабительный препарат.

Возможно, хирург потребует удалить волосяной покров с места операционного поля, а также убрать лак или гель-покрытия с ногтевых пластин.

Читайте также:  Отекают ноги в щиколотках: причины, чем лечить: лучшие методы

Проведение эндопротезирования: алгоритм вмешательства

Анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава: видыПеред тем, как отправить пациента на каталке в хирургическую палату, на противоположную ногу ему предложат надеть компрессионный чулок, либо до колена забинтуют её эластичным бинтом – это позволит избежать образования тромбов.

Далее оперируемому вводят анестезию – общую или регионарную. Оба вида подразумевают, что пациент находится в состоянии медикаментозного сна, однако отзывы пациентов о регионарной анестезии более оптимистичны – после неё проще просыпаться, кроме того, даже после пробуждения ещё некоторое время действует обезболивание.

Когда оперируемый уснёт, ему в мочевой пузырь вводится катетер.

Вся длительность операции обычно составляет 1-2 часа. В процессе, хирург отделяет повреждённые элементы сустава, и устанавливает на их место искусственные части протеза. Для удаления накапливающейся крови в рану устанавливается силиконовая дренажная трубка и специальная “гармошка” для забора жидкости из послеоперационной раны.

После завершения всех манипуляций, хирург накладывает швы на разрезы, обрабатывает рану и накладывает определённый тип повязки.

После операции: состояние пациента

Когда хирургические мероприятия завершены, пациента переводят в палату под наблюдением доктора. В первое время ему назначается антибактериальная терапия антибиотиками, и противовоспалительные препараты. В первые сутки после операции больной уже может двигаться в постели, но не слишком активно.

На второй день разрешается присаживаться в кровати, делать дыхательную гимнастику и определённый тип упражнений лфк – лечебного физкультурного комплекса.

Дозированная нагрузка в виде ходьбы с опорой (костылями, ходунками или манежем) начинается на третьи сутки.

В течение нескольких дней после протезирования из мочевого пузыря удаляют катетер. Нормальным состоянием после вмешательства будет отёк ноги, боли в паху и в самом суставе, отдающие в конечность. Пациенту может назначаться обезболивающая терапия.

Обработка послеоперационной раны заключается в ежедневной замене стерильной повязки, а также очищения её поверхности асептическими растворами. Швы можно снимать через 10-14 дней после операции. Тогда же больного выписывают из стационара домой. Впереди его ждёт процесс реабилитации.

Послеоперационный период и возврат к нормальной жизни

Первое, что стоит усвоить прооперированному – простые правила обращения с новым суставом. Для недопущения вывиха его нельзя сгибать под углом более 90 градусов. Также запрещено скрещивание ног и сидение на корточках.

Уже в первые дни после вмешательства больному нужно постепенно начинать выполнение простых упражнений – ножного насоса, вращения в голеностопном суставе, сгибания колена с поддержкой пятки, сокращений ягодиц.

Рану на месте хирургического проникновения следует держать сухой в течение 7-10 дней после выписки. Отёк после операции – нормальное явление для первых месяцев восстановления. Больному необходимо будет освоить технику перемещения с костылями, новый способ передвижения по лестницам, а также проделывать всё более сложные упражнения с течением времени.

Основными правилами послеоперационной реабилитации является ограничение нагрузок на сустав, постоянное положение ноги стопой вперёд, избегание отклонения ноги в бок в положении сидя. Нельзя нагибаться более чем на 90 градусов, поднимать тяжести, скрещивать ноги или нагибаться вперёд сидя или лёжа.

После эндопротезирования человеку открывается больничный лист длительностью до 3 месяцев – его продолжительность определяется индивидуально, по самочувствию пациента.

Обычно уже через три месяца прооперированный человек может вернуться к своим обычным занятиям – спорту, активным пешим прогулкам, езде на велосипеде. Следует помнить о том, что подъём веса более 18 килограмм, занятия баскетболом или тяжёлой атлетикой не рекомендуются человеку с эндопротезом даже по окончанию процесса реабилитации, особенно после тотального эндопротезирования.

Полезным для прооперированного будет посещение реабилитационного центра или отдых в санатории в процессе восстановления после операции.

Операции по эндопротезированию тазобедренного сустава относятся к сложным хирургическим вмешательствам, в первую очередь, из-за того, что сам сустав представляет собой сложное структурное соединение.

Тем не менее если хирург обладает достаточным опытом, а пациент добросовестно отнесся к требованиям подготовки и периода восстановления, риск появления осложнений после операции сводится к минимуму.

Эндопротезирование даёт шанс снова ходить и передвигаться людям с обширными и глубокими поражениями суставного аппарата, когда консервативная терапия бессильна.

Какой наркоз дается при эндопротезировании тазобедренного сустава?

В зависимости от того, какое выполняется эндопротезирование, могут использоваться два вида анестезии во время операции: общий комбинированный наркоз и регионарная анестезия.

При общей анестезии сначала дают дышать газообразными срествами, погружая человека в легкий сон. А затем проводят интубацию — то есть, через трубку в дыхательных путях осуществлят искусственную вентиляцию легких.

Анестезиолог наблюдает за такими показателями, как артериальное давление, температура тела, дыхание. Кроме того, пациенту даются аналгетики наркотической природы и другие обезболивающие препараты, усиливающие действие аналгетическое действие.

По окончании операции перестают давать средство для наркоза и человек постепенно отходит от наркоза.

В первые сутки после наркоза пациент еще некоторое время испытвает действие лекарств, кторые давали во время операции.

При регионарной анестезии также человек будет в состоянии сна. Но аналгетиков, которые выражают общее обезболивающее действие не дают, а обезболивание достигается иным способом. При этом «отключается» нервная чувствительность путем введения препарата в спинномозговой канал.

Это дает потерю болевой и всех видов чувствительности ниже места введения препарата: в области таза, нижних конечностей.

После операции, когда человек «просыпается», то обезболивание местного характера продолжается и ноги ничего «не чувствуют», нет боли, чувствительности, потом проходит по мере, как препарат перестает действовать.

Разные виды анестезии во время операции назначаются лечащим врачом, в зависимости от общего самочувствия, сопутствующих заболеваний, от вида эндопротезирования.

Второй вид анестезии отличается тем, что пациенту не приходится еще сутки после наркоза «приходить в себя», — нет интоксикации.

Чтобы уверенно идти на операцию, можно иметь представление, что и как будут проводить, как будет проходить послеоперационный период, как будет осуществляться реабилитация.

Возможно, на второй день после операции уже можно пробовать ходить.

Чтобы стараться ходить сразу после операции, можно пытаться передвигаться самостоятельно, или на костылях до операции, по мере возможности, чтобы тренроваться ходить.

Возможно, перед операцией попросят сдать кровь, чтобы своей кровью восполнить кровопотерю во время операции.

Приготовиться, что все будет хорошо! Современная медицина достигла высокого уровня, медики обладают достаточным опытом. Важно доверять доктору, расспрашивать его. Настроиться на хорошее, ждать, чтобы поскорее поправиться после операции и приложить усилия, чтобы хорошо передвигаться.

Примерно знать, как все будет после операции.

Анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава: виды

Упражнения после операции очень хорошо описаны по ссылке. Там же описание, как готовиться к операции, как вновь стать активным после операции.

  • Желательно все прочитать, чтобы иметь представление, или рассказать после прочтения бабушке, чтобы подготовить, чтобы она думала не о моментах «операции», а как поскорее, чтобы после операции прошло время, хорошо ходить, позаботиться и думать об технических моментах, как приготовиться до операции и что делать после операции все изучить для себя и планировать, как будет все это.
  • После операции важно больше двигаться.
  • Как подготовить дом:

Анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава: виды Анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава: виды Анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава: виды

На рисунках на первом изображении — специальный стульчик для душа тем, кто его принимает вертикально. Ножки у стульчика с резиновыми наконечниками.

На другом рисунке — поручни в ванной, для удобства, на третьем рисунке — сиденье унитаза приподнято вверх для удобства сидения.

Читайте также:  Как уменьшить боль при месячных в домашних условиях быстро. с таблетками и без

Может быть, самаостоятельно как-либо еще оформить дом, для большего удобства, чтобы приспособиться, чтобы «не тянуться» за вещами, чтобы все было под руками и т. д.

Здоровья!

Анестезия при замене тазобедренного сустава

Анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава: виды

Состояние здоровья пациента определяет то, какая анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава проводится. При выполнении тяжелых оперативных вмешательств используется вентиляционный наркоз. Такой вид обезболивание имеет массу побочных действий и вызывает ряд осложнений, поэтому применяется чаще в сочетании со спинальным.

Виды анестезии и их применение

  • Региональное или эпидуральное. Применяется в случае незначительной сложности и продолжительности вмешательства, а также если нет патологии поясничного отдела позвоночника, которая препятствует введению иглы.
  • Общее или субарахноидальное. Проводится при тяжелых манипуляциях и предполагает пребывание пациента в состоянии сна. Используется в случае невозможности проведения спинальной анестезии и вызывает ряд побочных действий.
  • Комбинированное. С применением эпидурального и общего наркоза.

Сочетание спинального блока и вентиляции в проведении анестезии является наиболее безопасным.

Эпидуральная

При правильной технике выполнения этот вид обезболивания безопасный и вызывает незначительное количество побочных явлений и осложнений.

Выполнение спинальной анестезии осложняется невозможностью провести этот метод доступа из-за анкилоза или смещения позвонков поясничной области.

При этом методе обезболивания медикаментозное средство вводится в эпидуральное пространство спинного мозга, вследствие чего больной теряет чувствительность тела ниже укола. Это вызывает расслабление мышц и потерю болевой чувствительности.

К преимуществам эпидуральной анестезии при проведении эндопротезирования тазобедренного сустава относят такие факторы:

  • снижение риска развития значительной кровопотери;
  • исключение пагубного воздействия на легкие, которое присутствует при общем обезболивании;
  • снижение болевой чувствительности после завершения операции;
  • отсутствие токсического влияния на жизненно важные органы;
  • уменьшение риска развития тромбоэмболии.

Какой наркоз лучше при эндопротезировании тазобедренного сустава

Адекватная защита больного при эндопротезировании крупных суставов конечностей может быть достигнута применением общей анестезии, центральных блокад (субарахноидальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной), высокой проводниковой анестезии стволов и сплетений или их комбинацией. В любом случае основной целью остается безопасность достижения и поддержания анестезии.

Определение «адекватная» анестезия означает соответствие требованиям, предъявляемым к ней всеми участниками оперативного вмешательства.

Больной не хочет «присутствовать» на собственной операции, хирург нуждается в «спокойном» и удобно расположенном операционном поле, анестезиолог стремится избежать нежелательных патологических рефлексов, токсического эффекта анестетиков и, наконец, все они хотят нормального неосложненного течения операционного и послеоперационного периодов. Т.М.

Дарбинян под адекватностью анестезии предлагал понимать тот уровень защиты организма, который необходим при конкретном хирургическом вмешательстве, и обращал внимание на то, что адекватность анестезиологического пособия величина не постоянная, а зависящая от степени хирургической агрессии.

  • Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и его анестезиологическое обеспечение

При эндопротезировании тазобедренного сустава под общей многокомпонентной анестезией достаточная защита оперируемого достигается применением высоких доз наркотических анальгетиков на фоне ингаляции газонаркотической смеси, также обладающей аналгетической активностью, и дополнительными приемами. К последним относится нейровегетативная блокада дроперидолом, ганглиолитиками (пентамин); использование в качестве потенцирующего средства клофелина.

  Деформация тазобедренного сустава у ребенка 2 года

  1. Современные схемы общей анестезии позволяют сократить кровопотерю, выраженность остаточной кураризации, нагрузку на паренхиматозные органы, что, однако, не устраняет полностью эндогенной интоксикации в первые сутки послеоперационного периода.
  2. В настоящее время большинство специалистов склоняются в сторону тех схем (алгоритмов) ведения анестезии, при которых в качестве основного её вида или компонента применяются медикаментозные блокады того или иного уровня.

Ю.Н. Шанин с соавторами основными компонентами интенсивной терапии операционного периода считают многоуровневое «упреждающее» обезболивание; поддержание эффективного легочного газообмена с помощью ИВЛ и динамического бронхоскопического контроля; гемодилюцию, не допускающую гиповолемии и гиподинамии кровообращения; мониторный контроль показателей системы транспорта газов кровью.

Среди показаний к регионарной анестезии, сформулированных А.Ю. Пащуком, четыре сохраняют свое значение и для плановых оперативных вмешательств в ортопедии:

  • способность регионарной анестезии облегчать выполнение вмешательств;
  • наличие выраженных дистрофических или токсических поражений паренхиматозных органов;
  • психологические мотивы — отказ от общей анестезии;
  • необходимость избежать проявлений «послеоперационной» болезни.

Для обеспечения операций на тазобедренном суставе, в том числе и ревизионных, в РНИИТО им. P.P. Вредена успешно использовали большинство видов регионарных блокад.

Опыт применения субарахноидальной анестезии (СА) позволил подтвердить следующее.

Тяжелые дегенеративно-дистрофические изменения и деформации позвоночника препятствовали выполнению спинномозговой пункции и делали невозможным осуществление субарахноидальной анестезии в 9% случаев.

Быстрое наступление действия, обеспечивающее возможность немедленно начать операцию, выраженная мышечная релаксация являлись привлекательными её особенностями.

При эндопротезировании тазобедренного сустава в условиях субарахноидальной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием на фоне относительно устойчивых показателей гемодинамики в отсутствии клинических признаков угнетения дыхания и гипоксемии на этапах подготовки костного ложа и цементного крепления компонентов эндопротеза выявлена тенденция к гиперкапнии и субкомпенсированному ацидозу.

Характерной чертой субарахноидальной анестезии местными анестетиками средней продолжительности действия (лидокаином) было быстрое восстановление болевой чувствительности после окончания его действия и отсутствие или малая выраженность следовой аналгезии. На заключительном этапе вмешательства продолжительностью свыше 1,25 часа требовались дополнительное введение анальгетиков или поверхностная общая анестезия. Этот недостаток утратил свое значение при появлении препаратов типа бупивакаина.

Ускорение перистальтики кишечника под действием субарахноидальной анестезии может привести к подтеканию толстокишечного содержимого вследствие расслабления заднего прохода или дефекации на операционном столе. В ортопедической хирургии любое загрязнение зоны операции означает отмену вмешательства или риск возникновения глубоких гнойных осложнений.

Специфических осложнений удавалось избежать при соблюдении простых мер предосторожности: исключении раздражающих антисептиков при обработке кожи, использовании правильно заточенных игл минимального диаметра с правильной ориентацией среза — параллельно ходу волокон твердой мозговой оболочки или специально предназначенных для субарахноидальной анестезии тонких игл с направителем, предотвращении истечения спинномозговой жидкости Необходимость проникновения в субарахноидальное пространство при отсутствии патологических изменений в находящихся в нем структурах обусловливает реальную возможность весьма редких, но грозных осложнений. Частота их минимальна при низком уровне пункции и распространения анестезии.

При операциях экстренного эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов преклонного возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости методом выбора была анестезия с обязательным включением в качестве основного компонента центральной блокады.

Пункционная разновидность эпидуральной анестезии (ЭПА) позволяла сохранить у больных адекватное спонтанное дыхание, устойчивость гемодинамических показателей и кислотно-щелочного состояния. Резорбтивное действие анестетика и наркотического анальгетика вызывало умеренный седативный эффект, что позволяло отказаться от глубокого медикаментозного сна.

Выраженность артериальной гипотонии после развития симпатической блокады потребовала коррекции внутривенным введением растворов или вазопрессоров (в 10% наблюдений). Непременным условием ведения больных считали мониторинг показателей артериального и центрального венозного давления крови, сердечного ритма, насыщения крови кислородом.

Эпидуральное введение морфина (0,07 — 0,08 мг/ кг), не вызывая угнетения дыхания и кровообращения, пролонгировало аналгезию до 24 часов и исключало необходимость повторного использования наркотических анальгетиков. Ясное сознание, отсутствие болей способствовали ранней активизации больных, профилактике гипостатических осложнений.

Выполнение наиболее травматичных оперативных вмешательств обеспечивала пролонгированная эпидуральная анестезия. Наличие катетера в эпидуральном пространстве (ЭП) значительно повышало безопасность метода, исключая необходимость введения больших объемов и количеств местного анестетика, предоставляло возможность продолжить аналгезию в ближайшие 24 — 48 часов после операции.

В то же время нарушения осанки, сопутствующие поражения позвоночника значительно затрудняли пункцию эпидурального пространства и последующее правильное размещение катетера у больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями крупных суставов. Невозможность провести катетер встретилась при эпидуральной анестезии в 14,3% случаев.

Каудальный путь введения может быть успешно использован у больных с тяжелыми дегенеративными поражениями или последствиями вмешательств на поясничном отделе позвоночника, препятствующими пункции эпидурального пространства.

Читайте также:  Мозжечковая дегенерация - причины, симптомы, лечение

Каудальная анестезия, являющаяся разновидностью эпидуральной анестезии, технически проста, безопасна, но в пункционном своем варианте при использовании обычных объемов и количеств местных анестетиков не способна блокировать пояснично-крестцовое сплетение в целом.

Для таких вмешательств, как эндопротезирование тазобедренного сустава, необходимо выключение 8-10 сегментов, что трудно осуществить однократным введением, не превышая допустимой суммарной дозы местного анестетика.

Каудальная анестезия (КА) при операциях эндопротезирования суставов успешно применялась в сочетании с проводниковой блокадой ветвей поясничной части сплетения. Для эффективной анестезии необходима дополнительная блокада наружного кожного нерва бедра и запирательного нерва.

Повторные пункции сакральной мембраны снижали качество и управляемость анестезии. Проведение катетера с проводником-стилетом на большие расстояния связано с повышенной опасностью травматизации вен эпидурального пространства и отклонения его от заданного направления.

Катетеризация в столь специфической области нежелательна и в связи с опасностью инфицирования.

За последние годы возможности субарахноидальной и эпидуральной анестезии существенно расширены за счет использования маркаина и маркаина spinal, что, наряду с применением тонких 25 G одноразовых игл, позволило получить качественную анестезию/аналгезию продолжительностью до 4 — 6 часов.

Столь же эффективно введение 0,5% маркаина (наропина) эпидурально для купирования болей после операции. Получает все большее распространениекомбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА). С ее применением в 2000 — 2005 гг.

в институте выполнено более 2000 вмешательств на проксимальном отделе бедренной кости и крупных суставах нижней конечности, включая их эндопротезирование.

Большая часть комбинированной спинально-эпидуральной анестезии осуществлена в следующей модификации. Пункцию производили срединным доступом в поясничном отделе, используя иглы SPINOCAN® фирмы В.

Braun Melsungen AG, а субарахноидальную анестезию осуществляли 0,5% раствором местного анестетика.

Затем в том же межпозвонковом промежутке (или на один промежуток выше) выполняли пункцию ЭП с последующей катетеризацией и фиксировали катетер.

В большинстве случаев (95%) при выполнении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии для обеспечения операции ограничились субарахноидальным введением первоначальной дозы местного анестетика (маркаина 0,5% в средней дозе 17,4 мг, у — 1,9 мг; маркаина spinal 0,5% — 16,9, у — 1,8 мг или маркаина spinal heavy 0,5% — 17,0 мг, у — 1,34 мг). В 5% наблюдений дополнительно однократно эпидурально вводили маркаин или лидокаин.

Относительная трудоемкость последовательного выполнения субарахноидальной пункции и катетеризации эпидурального пространства не удлиняла времени их осуществления и получения полного эффекта КСЭА — 29 мин, у — 1,8 мин.

Так как преимущества регионарных методов анестезии особенно ярко проявляются при сохранении спонтанного дыхания, а безопасность при этом определяется возможностью поддержания достаточной перфузии тканей при сохраненном транспорте кислорода, необходимо ведение интраоперационного мониторинга витальных функций с пульсоксиметрией.

Предположительно при выполнении данной модификации комбинированной спинально-эпидуральной анестезии риск осложнений выше, чем при использовании специальных игл: к возможным осложнениям субарахноидальной анестезии прибавляется вероятность осложнений катетеризации ЭП. Нами роста количества осложнений выявлено не было.

  • За последующие годы удельный вес комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при первичных и ревизионных операциях эндопротезирования крупных суставов в институте достиг 98%.
  • Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава и его анестезиологическое обеспечение
  • Наряду с ростом абсолютного числа операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, отмечено увеличение доли ревизионного, что объясняется определенным количеством неудач, как и при любом другом сложном хирургическом вмешательстве.

К 1995 г. сотрудники РНИИТО им. P.P. Вредена располагали наибольшим в стране опытом эндопротезирования тазобедренного сустава. Почти у половины больных (41,24%) был установлен тотальный разборный металлокерамический эндопротез тазобедренного сустава, разработанный Российским Центром эндопротезирования крупных суставов на базе РНИИТО им. P.P.

Вредена совместно с фирмой «Феникс». Эндопротез тазобедренного сустава «Феникс» представлял собой единственную отечественную конструкцию, разрешенную Комитетом по новой технике к серийному промышленному выпуску для широкого клинического применения.

Именно поэтому анализ осложнений, наблюдавшихся при его использовании, и особенности последовавших ревизионных оперативных вмешательств вызывали наибольший интерес.

На 380 имплантаций эндопротеза тазобедренного сустава с 1991 по 1995 гг. было выявлено 148 различных осложнений, потребовавших хирургической ревизии; при этом 27 больных имели несколько осложнений. Повторяемость части осложнений потребовала внесения конструктивных изменений и замены материалов эндопротеза. Ревизионное эндопротезирование выполнено 121 больному.

Независимо от причин, послуживших показанием к реэндопротезированию, хирургам приходится сталкиваться с одними и теми же проблемами.

Первой проблемой является подготовка больного к операции и выбор адекватного анестезиологического пособия, принимая во внимание общее состояние, возраст, повторность вмешательства при наличии обширных рубцовых изменений мягких тканей и остеопороза, а нередко и деструкции костной ткани.

Вторая особенность ревизионной операции заключается в нередко возникающих сложностях удаления элементов конструкции эндопротеза, подлежащих замене.

Технические трудности могут возникать как при замене одного из компонентов, так и при замене эндопротеза целиком как при безцементной, так и при цементной его установке.

Успех этого этапа операции решают инструменты, специально изготовленные применительно к конструктивным особенностям примененного эндопротеза.

Следующей проблемой может стать выбор конструкции и размеров ревизионного эндопротеза, что, в свою очередь, зависит от состояния костного ложа — наличия и величины дефекта костной ткани или ее деструкции, степени остеопороза, наличия перелома бедренной кости, крыши или дна впадины, перелома ножки эндопротеза и кривизны бедренной кости.

Как уже было отмечено, ревизионное эндопротезирование характеризуется значительно большей травматичностью, большей продолжительностью хирургического вмешательства и кровопотерей, При его осуществлении резко увеличивается частота как интра-, так и послеоперационных осложнений.

По мнению В,А. Неверова, ревизионное эндопротезирование — серьезнейшее оперативное вмешательство, имеющее совершенно особую философию, специфические технологии выполнения операции в условиях дефицита костной ткани, иные конструкции имплантатов и инструментария.

Данное вмешательство требует исключительного внимания ко всем его деталям и тщательного планирования. При всем многообразии неожиданностей, которые встречает хирург во время ревизионного эндопротезирования, следует иметь четкий план оперативного вмешательства, не допускающий методических блужданий, но и не исключающий творческого подхода.

  1. Из-за высокой сложности реэндопротезирования эта операция должна выполняться в специализированных центрах опытными хирургами, знакомыми со всеми последствиями неудавшегося эндопротезирования тазобедренного сустава.
  2. Наиболее типичными при ревизионном эндопротезировании представляются следующие ситуации.
  3. Одним из наименее сложных вариантов ревизионной операции можно считать замену вкладыша при его разрушении, требующую только обнажения эндопротеза, вывиха его головки и имплантации нового полиэтиленового компонента.
  4. При разрушении вертлужного компонента, отсутствии выраженного остеопороза или патологического остеолиза, достаточной толщине дна и стенок впадины производится замена его на больший типоразмер.

В случае перелома ножки эндопротеза наибольшую сложность может представлять извлечение дистального её отломка, который может быть удален ретроградно с использованием трепанационного отверстия и специального инструмента-толкателя.

При остеопорозе или сопутствующем переломе диафиза во избежание дополнительного ослабления бедренной кости, дистальный фрагмент ножки может быть низведен и удален через коленный сустав или выбит ретроградно толкателем через межмыщелковую область.

При отсутствии зоны резорбции вокруг ножки и предполагаемых трудностях при ее удалении осуществляется трепанация диафиза на протяжении.

Замена эндопротеза целиком производится с цементной или гибридной фиксацией компонентов. Самым травматичными вариантами представляются ревизионные вмешательства при замене конструкции ранее установленной на цемент и/или при наличии широкой зоны деструкции костной ткани вокруг имплантата.

В связи с высокой травматичностью ревизионных операций на тазобедренном суставе адекватность защиты больного от ноцицептивных воздействий как в ходе вмешательства, так и в после операционном периоде приобретает особое значение.

Наиболее распространенным видом анестезиологического пособия при ревизионных операциях остается многокомпонентный наркоз с искусственной вентиляцией легких газонаркотической смесью и добавлением препаратов нейролептаналгезии, который постепенно вытесняется общей анестезией с преимущественно внутривенным введением препаратов.

В РНИИТО им. P.P. Вредена д?

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *