Внутримышечные уколы для ребенка: зло или необходимость?

Главная » Статьи » Укол или инъекция: какие виды бывают и можно ли делать самому?

Укол, или правильнее сказать, инъекция — это метод введения в организм человека лекарственных средств. Проводятся инъекции с помощью шприца и полой иглы или посредством безигольного инъектора путем впрыскивания раствора под высоким давлением.

Внутримышечные уколы для ребенка: зло или необходимость?

Виды уколов

В медицине выделяется несколько видов уколов. Их классификация основана на том, в какую часть тела вводится раствор. Есть очень специфичные формы инъекций, например, парабульбарная (в область под глазным яблоком). Но ниже пойдет речь о самый часто применяемых разновидностях.

Внутривенные

При внутривенных уколах медикамент вводится сразу в кровяной сосуд. Самое важное здесь — соблюдение санитарных правил. В теории, для этого типа инъекций может использоваться любая вена человека. Но чаще такие уколы ставят в вены локтевой ямки, кисти, предплечья или нижних конечностей.

Главное, чтобы она была хорошо контурированной и с достаточной шириной стенок. Внутривенный укол лучше доверить профессионалу, т. к. в технике введения много нюансов, а неверное выполнение манипуляции чревато серьезными осложнениями.

Внутримышечные

Этот тип уколов встречается чаще всего. Внутри мышцы создается подобие транспортного депо для медикамента, откуда лекарство постепенно распространяется по организму, всасываясь в кровь. Это помогает поддерживать стабильную концентрацию препарата на протяжении нескольких часов и обеспечить тем самым длительный терапевтический эффект.

Внутримышечные уколы для ребенка: зло или необходимость?

Для внутримышечных инъекций подходят крупные мышцы, где нет близко расположенных крупных сосудов. Обычно для этого служат ягодичная, дельтовидная мышца или передняя поверхность бедра.

Подкожные

Данный вид уколов еще называют парентальным, что дословно переводится как «минуя кишечник». Это альтернатива приема медикамента перорально, путем проглатывания. Лекарственное средство быстро всасывается из подкожной клетчатки без вреда тканям и изменения осмотического напряжения крови.

Подкожный укол применяется в случае потребности быстрого действия препарата (например, инсулин при диабете), когда пациент без сознания и не может проглотить таблетку, а также при иных препятствиях к глотанию — непроходимость пищевода или желудка, сильная рвота и т. п.

Для такой инъекции должно легко захватываться в складку и не угрожать безопасности сосудов и нервных стволов. Подкожный укол ставится в плечо, но это может быть область над лопаткой, нижняя часть подмышечной области и т. п.

Внутримышечные уколы для ребенка: зло или необходимость?

Внутрикожные

При внутрикожном уколе тонкую иглу под острым углом вводят под роговой слой кожи на небольшую глубину. Если ввод проделан верно, при нажатии на шприц под кожей образуется светлый сферический бугорок до 4 мм в диаметре.

Этот тип инъекции еще называют интракутанным.

Он применяется при местной анестезии, определении наличия специфического иммунного ответа организма (например, туберкулиновая проба Манту, пробы на аллергены), тестировании антитоксического иммунитета (например, реакцию Шика на дифтерию) и некоторых других медицинских манипуляциях. Чаще всего местом такой инъекции служит наружная поверхность плеча или передняя поверхность предплечья.

Внутрикостные

Внутрикостное пространство — неотъемлемая часть сосудистой системы. Внутрикостно (интрастернально) могут вводиться все те же препараты, что и внутривенно, скорость лечебного эффекта при этом одинаковая.

Впервые этот метод инъекций был исследован еще в 19 в., широко применялся во время Второй мировой войны, а с 80-х гг. прошлого века входит в рекомендации по педиатрической реанимации. Но по-настоящему широко способ стал применяться лишь в начале 21 в.

с изобретением специального аппарата-пистолета для внутрикостной инфузии. Дело в том, что не всегда у медика есть возможность ввести лекарство внутривенно (например, при обширных ожогах, у маленьких детей, если пациент в состоянии шока или клинической смерти).

Поэтому внутрикостный тип укола часто незаменим при реанимации больного.

Внутримышечные уколы для ребенка: зло или необходимость?

Интрастернально лекарство обычно вводят в большеберцовую, плечевую или лучевую кость. Конечно, такая манипуляция проводится только профессионалом, т. к. при неверном выполнении возможно сквозное пробивание кости, перелом, повреждение хряща и другие осложнения.

Внутриартериальные

Как следует из названия, данный вид инъекции предполагает введение лекарства непосредственно в артерию, обычно лучевую или большеберцовую. Внутриартериальный укол нужен, если лекарство быстро распадается в организме или нужно создать высокую концентрацию лекарство в конкретном органе.

Внутримышечные уколы для ребенка: зло или необходимость?

Также этот тип инъекций применяется для введения рентгеновских препаратов для более точного исследования патологий (опухоли, тромба, аневризмы и т. п.).

Какие виды уколов можно делать самому?

Часто пациенты не хотят из-за необходимости пару раз в день ставить уколы ложиться в стационар или ездить в медицинское учреждение на процедуры.

Или на приеме у педиатра мама может задуматься, можно ли самой делать уколы ребенку, чтобы не приводить его каждый раз в больницу. Умение поставить инъекцию — полезный навык в экстренных ситуациях, когда нет возможности быстро доставить пациента в больницу.

В этом случае с просьбой сделать укол можно обратиться к кому-то из членов семьи, а в совсем отчаянных ситуациях — сделать инъекцию самому себе.

Внутримышечные уколы для ребенка: зло или необходимость?

Совершенно ясно, что не все виды уколов можно сделать самостоятельно. Внутрикостные и внутриартериальные инфузии абсолютно исключены без участия врача. У внутрикожных инъекций довольно специфичный круг применения.

Без участия медработника допускается проведение следующих типов инъекций:

  • внутримышечных;
  • подкожных;
  • внутривенных.

Есть ряд общих правил перед проведением самостоятельной процедуры — чистые руки, рабочая поверхность, подготовка всего необходимого заранее. Очень неприятно, когда вы уже вскрыли пакет со шприцем и вдруг поняли, что отсутствует пилка для открывания ампул или ватные шарики.

Выше были описаны части тела, куда можно делать внутримышечный укол, но проще всего — в ягодичную мышцу. Ее перед уколом нужно слегка размять и растянуть, протереть спиртом. Иглу нужно вводить не до конца резким движением под углом ближе к 90 градусам, а поршень шприца опускать как можно медленнее.

Правильный укол подкожно ставится плавно, под углом 45 градусов. Он делается в жировую прослойку. Для инъекции нужно продезинфицировать мягкую ткань и сжать в своеобразную складку. Нужно помнить, что подкожный укол в живот нельзя делать вблизи пупка.

Перед внутривенным уколом необходимо обернуть жгут на 5-10 см выше места инъекции и попросить пациента несколько раз сжать и разжать кулак. Через 30-60 секунд контур вены должен хорошо прощупываться. Если этого не происходит, можно приложить к руке теплую ткань.

Перед процедурой лучше дать пациенту выпить жидкости (при обезвоживании вены очень плохо прощупываются). Если вена видна хорошо и пальпируется, нужно протереть место укола спиртом, ввести иглу под углом 45 градусов по направлению к кровотоку и медленно нажать на поршень шприца.

После введения препарата стоит снять жгут.

Если вену плохо видно, лучше отказаться от самостоятельного проведения процедуры и обратиться к профессионалу, тем более, что сейчас многие учреждения предлагают эту услугу, а узнать, сколько стоит внутривенный укол на дому, очень просто (к тому же наша команда предлагает выездные услуги).

Возможные осложнения при проведении процедуры

Прежде чем решиться ставить себе укол самостоятельно, стоит оценить риски.

Внутримышечные уколы для ребенка: зло или необходимость?

При внутримышечной и подкожной инъекции игла может попасть в сосуд, что приводит к его закупорке — эмболии.

Если укол делает непрофессионал, через пару дней после инъекции появляются инфильтраты — болезненные уплотнения, которые возникают из-за несоблюдения санитарных правил или многократного введения препарата в одно и то же место.

Более серьезное последствие — абсцесс, который требует вмешательства хирурга и серьезного лечения с антибиотиками.

Уколы внутривенно на дому с нарушением техники чреваты травмой сосуда. На месте ввода быстро появляется гематома, лекарственный препарат частично попадает под кожу, вызывая ожог тканей.

Если пункция вены произойдет в месте образования тромба, возможен его отрыв. Особенно опасно при данном виде инъекции занесение инфекции при несоблюдении правил асептики.

Возможно, лучше уточнить, сколько стоит внутривенный укол с выездом специалиста, взвесить риски и принять решение.

Внутримышечные уколы для ребенка: зло или необходимость?

Общим осложнением при всех типах инъекций являются аллергические реакции на препарат, которые могут быть довольно сильными, вплоть до анафилактического шока.

Как избежать негативных последствий или меры предосторожности

Безусловно, при любых инвазивных процедурах очень важно соблюдать правила гигиены и асептики:

  1. Необходимо тщательно мыть руки, лучше надеть перчатки.
  2. Выделите рабочую поверхность, где вы будете вскрывать ампулу, шприц. Разместите там ватные тампоны и спирт, которые должны быть обработаны антисептиком. Лучше всего использовать под рабочую поверхность специально выделенный поднос.
  3. При процедурах нужно применять только одноразовые инструменты. Если вы случайно дотронулись до иглы перед инъекцией, стоит ее заменить.
  4. Не забудьте обработать дезинфицирующим средством в том числе ампулу с препаратом перед ее вскрытием.

Перед тем как набрать лекарство, нужно встряхнуть ампулу и внимательно следить, чтобы воздух не попал в шприц. Можно потренироваться заранее набирать жидкость в него и удалять лишний воздух. Все необходимое для процедуры нужно приготовить заранее.

Лучше не делать инъекции несколько дней подряд в одно и то же место. Крайне не рекомендуется делать укол в места с уплотнениями, в отечные или поврежденные ткани.

При проведении процедуры рука должна быть твердой, поэтому если вы волнуетесь, боитесь сделать что-то не так, возможно, стоит обратиться к специалисту. Цена на укол внутривенно не очень велика, а последствия ошибки могут быть весьма неприятными.

Список используемой литературы

  1. «Общий уход за больными», Туркина Н.В., Филенко А.Б.
  2. «Внутрикостный способ введения лекарственных средств на догоспитальном этапе», Бояринов А.Г.
  3. «Большая Советская Энциклопедия».

«Внутримышечные инъекции мы не используем, потому что это больно»

  • Руководитель отделения паллиативной помощи детям Бостонской детской больницы доктор Джоан Вульф (Joanne Wolfe), приглашенная в Россию на профильную конференцию благотворительным фондом помощи хосписам «Вера», рассказала Ольге Алленовой, как в США лечат боль у неизлечимо больных детей, кто платит зарплату бригаде паллиативной помощи и почему больницы заинтересованы в таких специалистах.
  • «У нас было ошибочное представление о том, что такие новорожденные не испытывают боли»
  • — Сколько детей получает паллиативную помощь в Бостонском госпитале?

— В год 700 детей. 20% из них — дети с онкологическими заболеваниями.

— Есть ли разница в обезболивании детей с онкологией или, например, спинальной мышечной атрофией (СМА)?

— Конечно, есть разница в подходах к обезболиванию в зависимости от того, какова причина боли. Есть боль соматическая, есть нейропатическая — каждый вид боли по-разному действует на ткань, и поэтому подходы к ее лечению разные. Самые разные виды детских заболеваний могут приводить к разным типам боли.

Но лечить боль у детей с онкологией проще, потому что они могут рассказать о своей боли и мы знаем причину боли, место, где болит, и можем оптимально подобрать лекарство. Если же у ребенка психическое, неврологическое заболевание или какое-то ментальное нарушение, он не всегда может рассказать о своей боли.

У нас таких детей примерно 50%. И в России, как я понимаю, тоже есть такая проблема. В последние десятилетия у нас были проведены исследования, которые показали, что такие дети недостаточно хорошо были обезболены.

Читайте также:  Как понять беременность в домашних условиях

Но в результате развития паллиативной помощи специалисты более внимательно стали относиться к этой проблеме, и дети теперь обезболиваются лучше.

Что касается лекарств, то у нас нет проблем в этом смысле, все лекарства в паллиативной помощи доступны, в том числе опиоиды. Конечно, это не единственный тип лекарств, которые мы используем, потому что разные виды боли облегчаются разными препаратами. Например, нейропатическую боль мы лечим габапентином (антиконвульсивный препарат.— “Ъ”).

Еще один препарат, который мы часто используем в США,— метадон. Во многих странах он известен только как средство для снижения наркотической зависимости.

Но на самом деле в паллиативной медицине это очень хорошее обезболивающее, потому что метадон помогает при двух видах болей — соматической и нейропатической. И он хорошо подходит для детей разного возраста, потому что он в жидкой форме.

И еще это препарат длительного действия. Но я так понимаю, в России это лекарство недоступное, хотя и недорогое.

— У нас в стране многие врачи не знают, что паллиативному ребенку с неврологическим заболеванием нужно качественное обезболивание. Особенно сложно, если эти дети не говорят. Как бы вы объяснили медикам, зачем обезболивать таких детей и что у них болит?

— Раньше мы тоже думали, что паллиативные новорожденные дети не испытывают боли, потому что у них недостаточно развит для этого мозг.

Но были проведены исследования, которые показали, что младенцы, которые получают обезболивание, живут дольше, чем дети, которые его не получают. Это значит, что при снятии болевого синдрома у них улучшается качество жизни.

То есть у нас было ошибочное представление о том, что такие новорожденные не испытывают боли.

Также и сейчас встречается ошибочное представление, что неговорящие дети с неврологическими заболеваниями не испытывают боли. У этих детей, возможно, больше источников боли, чем у других паллиативных детей, но это трудно узнать. Например, у такого ребенка могут быть проблемы не только из-за травм — у него могут быть мышечные спазмы, может возникнуть боль, связанная с перевариванием пищи.

А кроме того, дети с неврологическими заболеваниями из-за нарушений работы нервной системы вообще более чувствительны к боли.

— Как вы понимаете, что у неговорящего, умирающего от неврологического заболевания ребенка что-то болит?

— Лучший способ понять, что ребенок испытывает боль,— правильная работа с родителем, потому что родитель лучше других понимает своего ребенка.

У нас существует такой стандартный подход: мы узнаем у родителей, как ведет себя ребенок, когда ему хорошо, когда ему что-то не нравится и когда ему очень дискомфортно и плохо.

Родители заполняют анкету, благодаря которой мы можем оценить изменение состояния ребенка. Особенно это помогает, когда родителей нет рядом.

Разумеется, мы сейчас говорим не о том, чтобы усыпить ребенка и длительно отключить его от реальности, а только о том, чтобы он чувствовал себя комфортно. Вот главное в достижении этой задачи — сотрудничество с родителями.

И свидетельством того, что у ребенка была боль, которую удалось вылечить, является изменение его состояния. Ребенок вдруг улыбается, у него спокойное лицо, его состояние разительно отличается от того, каким оно было до обезболивания, значит, ему больше не больно.

«Грамотное обезболивание ребенка возвращает ему активность и возможность жить в социуме»

— Я знаю, что в США очень много разных форм обезболивающих препаратов, например неинвазивных форм опиоидных анальгетиков. В России из таких лекарств есть пластырь с фентанилом, и только недавно его разрешили применять для обезболивания детей. Почему важно, чтобы было много разных форм препаратов?

— Это очень важно. Даже у одного лекарства должно быть несколько форм, в разных дозировках, потому что подбирать терапию нужно индивидуально. Например, морфин в жидком виде в разных концентрациях нужен всегда. Некоторые дети не могут принимать таблетки через рот, но они могут выпить сироп с морфином.

— У нас детей до двух лет пока разрешено обезболивать только инъекциями морфина. А в США как?

— Внутримышечные инъекции мы в паллиативной помощи больше не используем ни для взрослых, ни для детей. Вообще. Потому что это больно. Если такую инъекцию сделать ребенку, то даже если она принесет ему в итоге облегчение от боли, он потом больше не скажет, что у него болит, и будет терпеть, потому что укол — это больно.

Есть много других способов, заменяющих внутримышечные инъекции. Например, подкожный катетер, который позволяет постепенно получать лекарство в организм. Или внутривенный катетер, который ставится один раз. Или переносной насос (шприцевая помпа), который постоянно подает лекарство в организм ребенка, но ребенок при этом может ходить и играть, а не лежать в кровати.

— Я поражена тем, что вы не делаете уколы паллиативным пациентам…

— Паллиативная помощь — это особая сфера. Если обычные врачи думают о том, как вылечить человека, то мы думаем о качестве оставшейся ему жизни. Поэтому

важно, чтобы паллиативная помощь оказывалась не только после того, как лечение закончено, но и одновременно с лечением.

Кстати, в отношении взрослых паллиативных пациентов было такое же исследование, которое проводилось по новорожденным. Это исследование касалось больных с раком легких — половина из них получали паллиативную помощь, половина не получали.

В результате у тех, кто получал паллиативную помощь, улучшалось качество жизни, становилось меньше депрессии и тревожности, и они жили дольше, чем те, кто не получал такую помощь.

Когда человек испытывает боль, он меньше спит, хуже ест, у него стресс, и это все забирает энергию и силы и отражается на телесном состоянии.

  1. — А те, кто такую помощь не получал, были обезболены?
  2. — Конечно, всех участников исследования посещал онколог.
  3. — Чем тогда отличается паллиативная помощь в США от помощи онколога, который может назначить обезболивающую терапию?

— Прежде всего, паллиативная помощь — это команда специалистов, куда входит и врач, и медсестра, и соцработник. Кроме того, обезболивание — это наша сфера.

Если онколог лучше разбирается в методах лечения болезни, то мы лучше знаем, как лечить не саму болезнь, а ее следствие — боль. Мы лучше можем подобрать схемы обезболивания.

Онколог больше говорит о лечении, о выборе вариантов лечения, а паллиативная помощь говорит о чувствах пациента, о его опасениях, его ощущениях.

— Как часто врачи в США назначают морфин паллиативным пациентам? У нас очень боятся его назначать. И врачи боятся, и родители.

— Мы исходим из того, что грамотное обезболивание ребенка возвращает ему активность и возможность жить в социуме. Мне кажется, мы многого достигли в просвещении семей и врачей в этом плане. Мы знаем, что морфин часто незаменим как лекарство.

Когда мы используем морфин для обезболивания, зависимость у пациента не наступает. Конечно, нужно правильно подбирать дозу, и если боль проходит, то доза препарата постепенно уменьшается.

Так что это не значит, что если пациент начал принимать морфин, то он будет все время его принимать.

— А передозировки случаются?

— В США есть проблема с передозировкой таких обезболивающих препаратов, поскольку они доступны — например, врачи очень легко прописывают их после хирургической операции. И складывается порой ситуация, что у человека может быть такой препарат в избытке.

Поэтому сейчас в США учат врачей, которые не очень хорошо разбираются в обезболивании, не прописывать так много лекарств. Но это не касается паллиативной помощи и наших пациентов. Врачи в паллиативной помощи очень хорошо разбираются в том, как купировать боль и какие дозировки препарата нужны для той или иной боли.

Так что в паллиативе не надо бояться морфина, нужно только знать, как его назначать.

«Семья может выбрать больницу, это их право. Но чаще выбирают дом»

— Разрешен ли американским законодательством отказ семьи от реанимации умирающего ребенка?

— Если паллиативный ребенок умирает, а его родители к этому моменту не оформили документ об отказе от реанимации, то врач по умолчанию должен реанимировать ребенка. Поэтому мы стараемся в определенное время обязательно поговорить с родителями, чтобы рассмотреть вариант отказа от реанимации и чтобы защитить ребенка от ненужных вмешательств.

— Кто говорит с родителями?

— Обычно это делает врач. Еще у нас есть такая должность — практикующая медсестра. Это специалист паллиативного профиля, у нее более сложное образование, чем у обычной медсестры, она может выполнять часть функций врача, но находится под контролем врача. И такой разговор может провести и практикующая медсестра.

Тут очень важно подойти к этому предельно чутко. Это сложное решение для семьи, и нужно разобраться в семейной ситуации, прежде чем начинать такой разговор. Особенно я хотела бы подчеркнуть, что оформление отказа семьи от реанимации паллиативного ребенка — это не отказ от помощи ребенку в момент смерти. Мы находимся рядом с ним и обеспечиваем ему комфортное состояние в момент смерти.

— Вы сказали, что нужно чутко подходить к состоянию семьи. Вас этому учат?

— Подготовка у всех очень разная. Не все врачи могут вести такие разговоры. Иногда меня просят вмешаться, потому что врач с семьей не могут договориться. Но у паллиативных врачей больше подготовки к таким ситуациям.

Для получения специальности «врач паллиативной помощи» необходимо пройти дополнительный курс обучения, в который входит и коммуникация, и обезболивание, и помощь психологическая и социальная, и помощь в переживании утраты.

— Как финансируется паллиативная помощь в США?

— В основном врач паллиативной помощи получает зарплату из страховки пациента, это касается и частного врача, и государственного.

То есть пациент платит за оказанные услуги, и часть этих средств идет на зарплату врачу, а страховка возмещает пациенту его затраты. Однако остальным членам паллиативной команды зарплату из страховки не платят.

Но многие больницы понимают, что паллиативная помощь — это очень важно, и они выделяют средства на зарплату других членов паллиативной команды.

— Зачем это больнице?

— Если мы своевременно и тактично поговорили с семьей, то семья сама понимает, что их паллиативному родственнику лучше умирать дома под нашим наблюдением. Часто люди даже не знают, что такой выбор есть, и важно им о нем рассказать.

Семья может выбрать больницу, это их право. Но чаще выбирают дом.

Соответственно, человек живет дома, при любом сигнале его навещает паллиативная бригада, которая разрешает какие-то проблемы, и это значительно дешевле, чем регулярные вызовы скорой, госпитализация в отделение или в реанимацию.

Читайте также:  Гиперопека над детьми и ее последствия

— То есть больнице с экономической точки зрения выгоднее содержать паллиативную бригаду, чем регулярно госпитализировать паллиативного пациента?

— Да, конечно. Экономия денег — не основная цель паллиативной помощи, но это помогает больнице оптимизировать расходы. Иногда паллиативные пациенты попадают в больницу, потому что у них обострение боли или их тошнит, им трудно принимать пищу. Если есть бригада, которая может приехать домой и облегчить эти симптомы, то у семьи пропадает необходимость обращаться в больницу.

— А благотворительная помощь собирается на паллиативных пациентов?

— Только на дополнительные нужды семьи. Часто семья, которая заботится о тяжело больном ребенке, не может платить за жилье, кто-то из родителей не может работать, или им нужна сиделка — и на это собираются благотворительные средства.

— Сколько паллиативных коек в Бостонском госпитале?

— У нас нет специального отделения паллиативной помощи. Мы можем размещать пациента в реанимации, в онкологическом, неврологическом или любом другом профильном отделении.

Если, например, семья решает, что ребенок будет умирать в больнице, то для этого есть «уголки покоя», они находятся в разных отделениях, чтобы ребенку было привычнее в том отделении, где он уже был и лечился.

Это уютные комнаты, и часто, если они пустуют, то их используют для оказания обычной помощи. А иногда их используют подростки, потому что там можно спрятаться и там есть телевизор.

  • — Раз вы обходитесь без паллиативных коек, значит, нет смысла открывать паллиативные отделения?
  • — На самом деле есть разные модели и подходы к паллиативной помощи, и хотя я считаю, что у нас все устроено хорошо, я не могу это рекомендовать как обязательный путь в условиях других стран и обществ.

Внутримышечные уколы для ребенка: зло или необходимость?

Заместитель директора Детского хосписа «Дом с маяком» Лидия Мониава рассказала Ольге Алленовой, почему хоспис помогает подопечным семьям независимо от их материального положения, легко ли добиться назначения морфина для обезболивания ребенка, зачем умирающим детям летать на воздушном шаре, как реагирует крупный бизнес на просьбы о помощи хосписам и кто финансирует детскую паллиативную помощь в России.

Читать далее

Внутримышечные инъекции. Боль во спасение или пережиток прошлого?

Раньше таблетки были горше, а иглы тупее

Всего два десятилетия назад посещение врача у детей ассоциировалось исключительно с неприятными впечатлениями. Белый халат и специфический запах медицинских учреждений вызывали однозначную реакцию — плач разной степени интенсивности. Причина предельно проста — посещение врача — это почти всегда боль, сопровождающая внутримышечную инъекцию, в продолжение этого дома — горькая пилюля.  Внутримышечные уколы для ребенка: зло или необходимость?

В настоящее время большинство пероральных форм лекарств (таблетки, сиропы, т.е. все что дается через рот) лишены главного недостатка — ужасного вкуса, но, к сожалению, в наших условиях укол остается почти обязательным методом лечения почти всех болезней, в то время как на загнивающем западе выросло не одно поколение детей, не знакомых с таким объемом уколов, как в России.

Укол — это не только боль. В отличие от пероральных лекарственных форм, внутримышечные инъекции могут сопровождаться следующими осложнениями:

  • Попадание иглы в кровеносный сосуд, что, при введении некоторых препаратов может привести к эмболии.
  • Инфильтраты: люди старшего поколения за свою жизнь не один раз сталкивались с этим осложнением. Через день-два (в зависимости от частоты инъекций в день) в ягодичных мышцах появляются болезненные уплотнения.
  • Абсцесс — гнойное расплавление тканей в месте инъекций
  • Повреждение нерва иглой, сопровождающееся выраженной болью
  • Таблетированные формы препаратов не несут риска заражения такими грозными заболеваниями как гепатиты В и С, ВИЧ и т.д.

Раньше внутримышечные инъекции позволяли ввести в организм лекарственные средства, которые разрушались в пищеварительном тракте или недостаточно в нем всасывались.

В настоящее время фармакологи добились того, чтобы лекарственные средства высвобождались из лекарственных форм в тех отделах желудочно-кишечного тракта, в которых они всасываются наилучшим образом.

В большинстве случаев внутримышечные инъекции потеряли свои преимущества в сравнении с пероральными формами лекарств.

Многочисленные исследования показали, что в настоящее время нет причин лечить внебольничную пневмонию инъекциями, т.к. уколы не имеют никаких преимуществ перед таблетированными формами антибиотиков.

Точно так же нет преимуществ в лечении инъекциями следующих заболеваний:

  • Острые синуситы 
  • ИМВП
  • Отиты 
  • Так же на сегодняшний день доказано, что следующие препараты имеют одинаковую эффективность как при приеме таблетированных форм, так и при введении их путем внутримышечных инъекций:
  • Следует отметить, что при всех успехах медицины остаются узкие показания, в которых использование внутримышечных инъекций, приходится признать оправданным. К ним (показаниям) относятся: 
  • Ситуации, когда пациент по объективным причинам не может принять препарат через рот (непроходимость отделов ЖКТ, упорная рвота, отсутствие сознания, острые психозы), а введение препарата внутривенно невозможно. (При первой же возможности обеспечивается венозный доступ, и препараты вводятся внутривенно.) При этом следует помнить о наличии для многих препаратов более гуманных, чем инъекционные — ректальных форм. 
  • Использование препаратов, для которых не разработаны формы, принимаемые через рот. 

2,5 миллиона долларов за укол. Как (не) лечат СМА в России

У одного из 6-10 тысяч детей есть мутация в гене, которая со временем не даст ему двигаться, есть и даже дышать. Но ребенок может вести нормальную жизнь, если вовремя получит терапию, желательно до того, как появятся первые признаки спинальной мышечной атрофии (СМА).

Первое лекарство для пациентов со СМА появилось всего несколько лет назад и доходит до российских пациентов с трудом. Сведения о новых средствах одновременно противоречивы и полны надежды.

«Такие дела» постарались разобраться в том, какие пути лечения есть у детей со СМА и почему родители взяли дело в свои руки.

Внутримышечные уколы для ребенка: зло или необходимость? Sebastian Gollnow/dpa/picture-alliance

Что такое СМА

Спинальная мышечная атрофия (СМА) — это неизлечимое заболевание, при котором у человека поврежден или вовсе отсутствует ген, отвечающий за работу двигательных нейронов.

Болезнь приводит к поражению нервной системы и постепенной атрофии мышц.

В результате у человека сильно искривляется позвоночник, ему становится трудно дышать, он не может двигаться, при этом его интеллект полностью сохранен.

СМА может проявиться как в первые месяцы жизни, так и в возрасте от полутора до двух лет. Но чем раньше диагностировать заболевание, тем лучше для ребенка, — лечение наиболее эффективно, когда симптомы еще не проявились.

Поэтому эксперты настаивают на том, что всем новорожденным нужно проводить скрининг на СМА. Болезнь неизлечима, но если человек вовремя получает лекарства и специальное медицинское оборудование, то может полноценно жить.

Важнейшая часть терапии СМА — медикаментозная. Сейчас в мире всего три препарата, которые используют для того, чтобы замедлить или приостанавливать развитие некоторых типов спинальной мышечной атрофии — «Спинраза», «Рисдиплам» и «Золгенсма».

Спинраза

«Спинразу» разработала в 2016 году американская компания «Байоджен». Поскольку у пациентов нет гена SMN1, который отвечает за двигательную активность нейронов, после инъекции препарата модифицируется другой, «резервный» ген SMN2. При регулярной терапии «Спинраза» приостанавливает развитие СМА и стабилизирует состояние больного.

Этот препарат одобрен для использования пациентами всех возрастов и со всеми типами СМА управлением по санитарному надзору за качеством медикаментов американского Минздрава (FDA).

Однако важно знать, что масштабных исследований «Спинразы» не проводилось — препарат разрешили применять после исследования на 120 пациентах со СМА, потому что других видов терапии у этого редкого заболевания просто не было.

Последний существующий анализ показал, что после укола «Спинразы» больше чем у половины детей со СМА улучшилась моторика движений (37 из 73). В этой группе на 47% ниже оказался риск смерти или необходимости постоянно проводить искусственную вентиляцию легких — по сравнению с контрольной группой, которая лечения не получала.

Выяснилось также, что чем старше становится пациент, тем менее эффективно на него воздействует препарат. Однако «Спинраза» достоверно продлевает жизнь и помогает лучше двигаться хотя бы некоторым больным СМА.

«Спинраза» — единственное лекарство для людей со СМА, зарегистрированное в России. Первый год лечения «Спинразой» обходится в 45 миллионов рублей на одного пациента, а дальше лечение стоит 20 миллионов рублей в год.

Такая терапия необходима пациенту на протяжении всей жизни.

Пациенты имеют право получать лекарство бесплатно, за счет бюджета региона, в котором они живут, но из-за высокой цены терапии не все регионы могут справиться с такой нагрузкой.

Впервые в российские регионы «Спинраза» стала поступать только в конце января 2020 года. Пока речь идет о единичных случаях в Москве, Пскове, Чувашии, Ханты-Мансийском автономном округе, Краснодарском крае, Амурской, Московской и Тамбовской областях. Сотни других пациентов остаются без жизненно важного лечения.

Рисдиплам

В мае 2018 года швейцарская компания «Рош» представила первые результаты исследования другого препарата. По воздействию «Рисдиплам» очень похож на «Спинразу» — тоже модифицирует отсутствующий ген. Только в отличие от своего предшественника «Рисдиплам» принимается в форме сиропа и действует не только на центральную нервную систему, но и на периферическую.

Тестирование «Рисдиплама» в группе из 17 человек длилось 12 месяцев. Спустя год одиннадцать испытуемых смогли сидеть с поддержкой или без нее. Семь человек минимум пять секунд сидели без посторонней помощи, а девять — сумели держать голову в вертикальном положении.

Один человек после приема препарата смог стоять без поддержки.

Сейчас компания проводит клинические испытания препарата. «Рисдиплам» тестируется среди пациентов в возрасте от нуля до 60 лет с любым типом СМА. Препарат еще не прошел процедуру регистрации ни в одной стране, но в январе 2020 года «Рош» запустила глобальную программу раннего доступа. Принять участие в ней сейчас могут и пациенты из России со СМА I типа.

«Мы еще не знаем, как будет вести себя “Рисдиплам”, и можем только ориентироваться на то, что препарат исследуется на очень широкой возрастной группе пациентов, — объяснила ТД директор фонда “Семьи СМА” и мать ребенка со СМА Ольга Германенко. — Практически этот препарат исследуется для пациентов со всеми типами СМА, но пока мы не можем давать конкретной информации о том, кто может применять его».

Золгенсма

В 2019 году в мире появился еще один препарат для лечения СМА — американская компания «Авексис» представила генную терапию «Золгенсма». Лекарство направлено на то, чтобы полностью устранить генетическую причину СМА: заменить дефектный или отсутствующий ген SMN1 и тем самым остановить прогрессирование заболевания.

Пациенту требуется всего одна инъекция препарата на всю жизнь. На сегодняшний день «Золгенсма» — самый дорогой препарат в мире. Стоимость инъекции оценивается от 2,1 до 2,5 миллиона долларов.

Исследования эффективности препарата продолжаются, однако тестирования дают хорошие результаты.

После инъекции «Золгенсма» большинство участников испытания не нуждаются в постоянной вентиляции легких, а половина может сидеть без поддержки. Некоторые пациенты начали самостоятельно стоять и ходить.

Самый лучший ответ на терапию был у детей до четырех месяцев, результаты у старших сопоставимы с использованием «Спинразы».

Читайте также:  Беременность и роды: как они влияют на организм

Ни одного испытания эффективности «Золгенсмы» на детях старше семи месяцев нет.

Однако эксперты относятся к результатам с осторожностью: наблюдения за участниками испытаний длятся не больше четыре лет. Кроме того, в тестированиях принимали участие только несколько десятков детей со СМА в возрасте около семи месяцев, тогда как компания рекомендует использовать препарат детям до двух лет.

Профессор Лоран Сервэ, один из крупнейших специалистов по СМА в Европе, считает, что таким образом производители подают семьям ложную надежду. «Чем позже дети его получают, тем хуже оно работает, — говорится в переводе его интервью La Libre. — Дети, у которых уже развились симптомы заболевания, никогда не станут здоровыми.

В таких случаях препарат не излечивает болезнь — он улучшает состояние пациентов, но так же действует и “Спинраза”. Мы знаем, что дети, у которых симптомы СМА не проявились, после инъекции “Золгенсмы” развиваются нормально — и это замечательно.

Но у нас нет никаких данных по пациентам старше семи месяцев, которые получили инъекцию “Золгенсмы”».

«Из-за отсутствия исследований ни мы, ни врачи не можем дать подтвержденной информации об эффективности для пациентов старшей возрастной группы, — согласна с ним Ольга Германенко.

— Но это не значит, что этот препарат не нужно применять пациентам в возрасте старше семи месяцев или двух лет.

Наверняка можно сказать только то, что чем старше становится пациент, тем сильнее прогрессирует заболевание, и он не может рассчитывать на те же результаты лечения, что и пациенты младшего возраста».

Со 2 января 2020 года компания запустила глобальную благотворительную программу. Она готова предоставлять до 100 доз «Золгенсмы» в год детям со СМА младше двух лет, которые живут в странах, где препарат еще не одобрили местные органы здравоохранения. Для участия в программе врач должен написать заявку.

Распределять препараты будут по обезличенным заявкам пациентов. Компания ставит своей целью «справедливое распределение определенного числа доз по всему миру, не выделяя ни одного ребенка или страну по сравнению с другими».

Российский фонд «Семьи СМА» относится к программе с осторожностью — система слепого отбора ставит в один ряд детей, которые могут получать другую терапию в своих странах, вместе с теми, у кого нет доступа к какому-либо лечению вовсе. Благотворители также призывают родителей не откладывать прием доступных препаратов в надежде бесплатно получить «Золгенсму».

«Когда мы видим такую невероятную цену препарата и когда мы узнаем, что его применение однократно, мы начинаем думать, что это — лучший вариант, что это и есть “волшебная таблетка”, которая нас спасет. Но, к сожалению, это не так.

Никакой магии произойти не может — это такой же препарат, как и все остальные, и нельзя сказать, что он эффективнее “Спинразы” или “Рисдиплама”.

Эти препараты находятся примерно в одном ряду, когда речь идет о лечении пациентов с уже развившимися симптомами», — подчеркивает Германенко.

Крик отчаяния

Первым пациентом из России, получившим «Золгенсму», стала Катя Рубцова. Девочка получила препарат за 10 дней до того, как ей исполнилось два года. Результат инъекции воодушевил родителей и врачей, но родители Кати еще нуждаются в помощи, чтобы покрыть расходы на анализы и реабилитацию.

Закрыть сбор на препарат для Кати помог анонимный благотворитель, который пожертвовал на лечение девочки 145 миллионов рублей. Сейчас надеются собрать средства на лечение семьи из Зеленограда, Калининграда, Мурманска, Воронежа, Москвы, Красноярска, Екатеринбурга, Владикавказа, Югорска и Воронежа.

«Такие масштабные сборы — это сигнал о том, что система не работает, — считает Ольга Германенко. — Это крик отчаяния родителей, которые вкладывают огромные усилия в то, чтобы помочь своему ребенку, потому что больше никто не сможет ему помочь.

Государство обязано лечить таких пациентов за свой счет — так заведено во всех системах здравоохранения.

Я не могу критиковать этих родителей за то, что они пытаются спасти своих детей, выворачивая свои души перед всей страной и рассказывая о своих детях, но так быть не должно».

Полностью оплатить «Золгенсму» не берется ни один благотворительный фонд. Начав однажды собирать средства на этот препарат, фонды теряют моральное право отказать в помощи другим детям со СМА, объяснил ситуацию в благотворительном секторе президент «Предания» Владимир Берхин.

«Один раз собрать 155 миллионов на “Золгенсму” — это очень тяжелая, но решаемая задача, — говорит он. — Но если мы сделаем это один раз или даже если попытаемся сделать это, мы окажемся морально обязаны делать это регулярно.

Кроме того, у нас нет уверенности, что тот же “Золгенсма” может помочь пациентам старше семи месяцев».

В январе 2020 года фонд «Семьи СМА» создал петицию, в которой просил включить СМА в программу высокозатратных нозологий, чтобы лекарство для пациентов смогли закупать за счет федерального бюджета. 12 февраля в Госдуме зарегистрировали законопроект от депутатов ЛДПР с предложением лечить пациентов со СМА за счет федерального бюджета.

«Каждый день мы получаем какую-то новую надежду на то, что ситуация изменится, потому что на разных уровнях каждый день принимаются какие-то решения. Но пока мы не видим позитивных решений.

Мы очень положительно оцениваем этот закон: если он будет принят, мы сможем рассчитывать на то, что ситуация станет лучше.

Но в то же время мы остаемся реалистами: пока решение не принято, нам нечему радоваться», — заключает Ольга Германенко.

Что эффективнее: таблетки или уколы?

Фармакология — наука активно развивающаяся. За последние десятилетия ассортимент лекарств пополнился множеством препаратов, имеющих существенные, важные отличия от своих «прародителей». Сегодня даже трудно представить, что каких-то 50 лет назад в арсенале врачей было всего несколько антибиотиков.

При этом препараты в таблетированной форме, тот же ампициллин и феноксиметилпенициллин, имели массу недостатков. Их нужно было принимать по нескольку раз в день в строгом соответствии с приемом пищи, к тому же все они отличались крайне низкой биодоступностью, т. е. бóльшая часть действующего вещества выводилась, не оказывая фармакологического эффекта.

А вот у инъекционных антибиотиков, того же бензилпенициллина или ампициллина, этих минусов не было: коли на здоровье, минуя желудочно-кишечный тракт и не переживай ни о биодоступности, ни о еде. С тех пор и закрепилось в сознании и врачей, и пациентов мнение о великой и безусловной эффективности инъекций.

И хотя сегодня, в веке XXI, и ассортимент, и биодоступность пероральных (т. е. принимаемых per os, через рот) лекарств существенно изменились, накрепко засевший в головах потребителей и — чего уж там скрывать — некоторых докторов миф жив, в отличие от рок-н-ролла. А между тем «живучесть» легенды этой может не лучшим образом отражаться на состоянии пациентов.

Уколи меня нежно

Прежде всего, укол — это больно. Плюс голубовато-сизые шишки после процедуры могут еще несколько недель напоминать о травматичном лечении. Более того, в отличие от приема таблеток, внутримышечное введение препаратов может сопровождаться рядом других неприятных последствий, в том числе:

  • Образование гематомы вследствие повреждения капилляров иглой. 
  • Эмболия сосуда. Это может случиться, если при введении масляных растворов игла попадает в просвет кровеносного сосуда, что приводит к его обструкции — закупорке. 
  • Повреждение нервных стволов, происходящее при неверном выборе места введения лекарства. Сопровождается сильной болью по ходу нерва и может привести к развитию неврита. 
  • Развитие абсцесса — гнойного воспаления мягких тканей, которое сопровождается образованием заполненной гноем полости. Появляется при инфицировании инфильтрата — шишки, которая образуется вследствие многократных инъекций в одно и то же место или нарушения техники введения.

И, конечно же, нельзя не упомянуть о страхе перед медицинскими манипуляциями, который поселяется в сознании многих взрослых и почти всех детей, испытавших на себе все «прелести» лечения уколами. Уколами, которые во всем мире уже практически уступили место не менее эффективным пероральным препаратам.

Таблетка современная, доступная

Чтобы потребители смогли поверить и свыкнуться с посягающей на святое мыслью о не меньшей эффективности таблеток по сравнению с инъекциями, разумеется, необходимы доказательства. И они есть, просто не все знают об их существовании.

Итак, в ряде масштабных клинических исследований, проведенных в соответствии со всеми требованиями доказательной медицины, было продемонстрировано, что современные пероральные антибиотики не уступают по эффективности инъекционным формам. Биодоступность подавляющего большинства таблетированных антибактериальных препаратов не ниже, чем инъекций.

Клинически доказано, что внутримышечное введение такого «любимого» многими врачами цефтриаксона при инфекции мочевыводящих путей у детей так же эффективно, как и прием внутрь комбинации триметоприма и сульфометоксазола (Бисептол). Скорость выздоровления и риск рецидивов при среднем отите у детей абсолютно одинаковы, независимо от того, колют ли ребенку тот же цефтриаксон или поят его сладкими детскими формами амоксициллина.

Ведущие международные организации здравоохранения утверждают: нет никакого смысла лечить пневмонию амбулаторно с помощью инъекций. Таблетки справятся с задачей не хуже! Также вовсе не обязательно назначать инъекционные антибиотики при синусите и большинстве внебольничных инфекций.

Отдавать предпочтения антибактериальным препаратам в инъекциях имеет смысл лишь в исключительных случаях, среди которых:

  • внутримышечное введение бензатин бензилпенициллина при сифилисе; 
  • введение цефтриаксона при гонококковых инфекциях и заболеваниях малого таза (4) и другие, еще более редкие ситуации.

Сравнение эффективности таблеток и инъекций проводились не только в отношении антибактериальных препаратов.

Результаты исследований убедительно свидетельствуют, что результат лечения гормональными препаратами, витаминами группы В, в частности витамином В12, некоторыми нестероидными противовоспалительными препаратами, в том числе популярным анальгетиком кеторолаком, и многими другими лекарствами в таблетках и уколах идентичен. Но следует отметить, что иногда действительно без инъекций не обойтись.

Исключения из правил

Анализ крови у детей и прививки

Случаев, когда назначение травматичного лечения оправдано, не так много. Перечислим их:

  • Человек по каким-то причинам не может проглотить таблетку. 
  • Больной категорически отказывается от приема сиропа или таблеток. 
  • У человека тяжелая, неукротимая рвота. 
  • Пациент находится без сознания. 
  • Нужное лекарство существует только в форме инъекционного раствора (тот же цефтриаксон). 
  • Врачу необходимо быть уверенным в том, что пациент получает лечение.

Во всех остальных ситуациях инъекционные лекарства должны уступить место менее болезненному способу введения — пероральным таблеткам или сиропам. И если ваш врач по старинке назначает вам уколы, имеет смысл поинтересоваться, нельзя ли заменить их на таблетки, сиропы или суспензии, которым отдают предпочтение во всех цивилизованных странах.

Мариа Поздеева

Фото istockphoto.com

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector