Рецидивирующий бронхит у детей

Рецидивирующий бронхит у детей

Рецидивирующий бронхит – повторно возникающее, затяжное воспаление слизистой бронхов, повторяющееся до 3 и более раз на протяжении года, но не приводящее к необратимым нарушениям функции органов дыхания. Рецидивирующий бронхит сопровождается субфебрилитетом, влажным грубым кашлем, иногда бронхоспазмом и свистящим дыханием. Диагноз выставляется по данным рентгенографии легких, бронхографии, ФВД, бакпосева мокроты, аллергопроб. При рецидиве бронхита применяется фармакотерапия (муколитики, бронхолитики, антигистаминные средства) и реабилитационные мероприятия (дыхательная гимнастика, вибрационный массаж, физиолечение). По показаниям назначаются антибиотики, противовирусные препараты.

Рецидивирующий бронхит — неоднократно (до 3-4 раз в год) повторяющиеся эпизоды бронхита длительностью до 2-3 недель, протекающие с явлениями бронхоспазма или без них и обратимыми измене­ниями в бронхолегочной системе. Рецидивирующий бронхит характерен для детского контингента, обычно дошкольников, реже школьников.

К зрелому возрасту у таких пациентов уже формируется хронический бронхит, который протекает с периодическими обострениями и стойким повреждением структуры стенок бронхов. Рецидивирующий бронхит обычно дебютирует на втором году жизни ребенка; на долю этого клинического варианта приходится до трети всей респираторной патологии раннего возраста.

Наибольшая заболеваемость регистрируется среди детей 4-6 лет, затем постепенно снижается в пред- и пубертатный период.

Простой рецидивирующий бронхит не имеет признаков обструкции. В случае повторных эпизодов бронхита, сопровождающегося бронхообструктивным синдромом (БОС), не опосредованным неинфекционными аллергенами, в пульмонологии говорят об его рецидивирующей обструктивной форме.

Рецидивы бронхита чаще случаются в холодный период, при обструктивном варианте — обычно в весенне-осенние сезоны.

Рецидивирующий бронхит не имеет тенденции к прогрессированию и развитию явлений склероза в бронхах и легких, но формирует благоприятные условия для появления хронического бронхита, бронхиальной астмы и острой пневмонии.

Рецидивирующий бронхит у детей

Рецидивирующий бронхит

Очевидна связь рецидивирующего бронхита с ОРЗ вирусной, микоплазменной, хламидийной, реже бактериальной этиологии (коклюшем, тубер­кулезом). Эпизоды бронхита очень часто повторяются на фоне острой вирусной инфекции (риновирусной, РСВ, парагриппа, кори), острой пневмонии. Склонность к рецидивирующему бронхиту наблюдается у часто болеющих детей.

Вирусное повреждение слизистой оболочки трахеобронхиального дерева приводит к диффузному воспалению, снижению функции мерцательного эпителия, недостаточности мукоцилиарного клиренса, нейрорегуляторным нарушениям и развитию неспецифической гиперреактивности бронхов. Бронхи начинают неадекватно реагировать на привычные раздражители (резкий запах, холодный воздух, физическую нагрузку).

Существенную роль в становлении рецидивирующего бронхита играют предрасполагающие факторы.

В первую очередь, это особенности детского организма — незрелость тканевых структур бронхов и иммунокомпетентной системы, частая хроническая патология лимфоидной ткани ЛОР-органов, аллергическая настроенность, а также наличие пороков развития респираторного тракта и иммунодефицитных состояний (врожденных и вторичных). К развитию неспецифической гиперреактивности бронхов могут приводить алкогольная фетопатия, курение матери во время беременности и после рождения ребенка, аспирационный синдром, проведение ИВЛ. Муковисцидоз и недиагностированные инородные тела дыхательных путей также сопровождаются явлениями рецидивирующего бронхита. Рецидивы бронхита могут возникать под влиянием сложных климатических условий (повышенной влажности, температурных перепадов), промышленного и бытового загрязнения воздуха.

У 70-80% детей наблюдается рецидивирующая обструктивная форма бронхита, протекающая в отсутствии других обструктивных бронхолегочных заболеваний.

Из-за достаточной узости просвета дыхательных путей у детей раннего возраста бронхиальная обструкция инициируется воспалительными изменениями слизистой оболочки бронхов на фоне ОРВИ.

Наличие у пациента аллергии (кожных высыпаний, положительных кожных проб), дисплазии соединительной ткани позволяет его отнести к группе риска по развитию обструктивного бронхита.

РСВ-инфекция способна нарушать формирование нормальной иммунной реакции у маленьких детей и формировать атопический вариант иммунного ответа и сенсибилизацию к аэроаллергенам. При рецидивирующем обструктивном бронхите без признаков аллергии и низком уровне Ig Е большинство эпизодов обструкции прекращаются в 3-4 летнем возрасте.

Рецидивирующий бронхит характеризуется ежегодными периодическими обострениями (3-4 раз в год), продолжающимися обычно по 2-4 недели.

Рецидивы обычно протекают легче, чем первичное острое воспаление бронхов и начинаются с клинических проявлений ОРВИ. Отмечается умеренный подъем температуры, катаральные явления: заложенность носа, насморк, боль в горле, иногда — головная боль.

Постепенно, в течение 3-6 дней появляется кашель: сначала сухой и болезненный, затем влажный с грубым оттенком, реже приступообразный. Выделяется вязкая слизистая или слизисто-гнойная мокрота.

Кашель, наблюдающийся на протяжении всего дня (более выраженный по утрам), постепенно начинает доминировать в клинической картине заболевания. Возможно провоцирование кашля физической нагрузкой.

При рецидивах обструктивного бронхита дыхание становится свистящим со слышимыми хрипами, кашель носит навязчивый характер. При вялотекущем варианте рецидивирующего бронхита обострения могут протекать длительно (от 3 недель до 3 месяцев) с нормальной температурой и скудным выделением мокроты. В период клинической ремиссии ребенок вполне здоров.

При постановке диагноза уточняют анамнез, выполняют рентгенографию легких, бронхографию, ФВД, общий анализ крови, бакпосев мокроты, кожные аллергопробы.

Для обострения рецидивирующего бронхита характерны жесткое дыхание, сухие и влажные разнокалиберные хрипы непостоянного характера и локализации. Паравертебрально определяется двухстороннее укорочение перкуторного тона, удлинение выдоха.

В период ремиссии отмечается повышенная кашлевая готовность при небольшом охлаждении, физической нагрузке и переутомлении.

Рентгенография легких при рецидивирующем бронхите демонстрирует продолжительное стабильное реактивное усиление легочного рисунка преимущественно в прикорневых областях, сохранение его в некоторой степени в период ремиссии и медленный возврат к норме.

Бронхоскопия помогает оценить наличие секрета и изменений бронхиального дерева. При рецидивах бронхита на стенках бронхов определяется незначительные фибринозные наложения или отдельные комочки и вытянутые нити слизистой (слизисто-гнойной) мокроты.

Видны диффузные изменения контуров бронхиальных просветов, более выраженные в верхних отделах главных бронхов.

При исследовании ФВД могут выявляться нечеткие обратимые обструктивные нарушения, скрытый бронхоспазм вне рецидива, слабая степень гиперреактивности бронхов.

В периферической крови возможен незначительный лейкоцитоз, подъем СОЭ, при аллергическом генезе – эозинофилия. Для оценки чувствительности к инфекции выполняются кожные пробы с бактериальными (стафилококковыми и стрептококковыми) аллергенами.

В случае диагностических трудностей показано направление ребенка на консультацию к детскому пульмонологу и аллергологу.

Рецидивирующий бронхит следует дифференцировать от пневмонии, бронхиальной астмы, муковисцидоза, облитерирующего бронхиолита, туберкулеза, инородного тела в бронхах.

Лечение обострения рецидивирующего бронхита проводится амбулаторно с назначением покоя, обильного питьевого режима, витаминизированной диеты.

При проявлениях ОРВИ применяются противовирусные препараты (ремантадин, умифеновир), в случае микоплазменного или хламидийного генеза бронхита проводится системная антибиотикотерапия (макролиды) в сочетании с иммуномодуляторами (настойка эхинацеи, тилорон), противовоспалительными средствами (фенспирид).

При выраженном продуктивном кашле необходимы ингаляции со щелочными растворами и муколитиками (амброксолом, карбоцистеином), УВЧ, лечебная дыхательная гимнастика, вибрационный массаж, постуральный дренаж.

В острый период бронхита с явлениями бронхообструкции рекомендованы ингаляционные бронхолитики (сальбутамол, фенотерол), в тяжелых случаях — глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон) аэрозольно или системно.

У детей с аллергией в анамнезе используются антигистаминные средства.

Пациентам с рецидивирующим бронхитом показано диспансерное наблюдение до полного прекращения рецидивов на протяжении 2 лет, санаторно-курортное лечение. Прогноз рецидивирующего бронхита — относительно благоприятный, заболевание в большинстве случаев обратимо.

Риск превращения рецидивирующего бронхита в астматическую форму или бронхиальную астму определяется наличием бронхоспазма и возрастом заболевшего ребенка.

Предупреждение рецидивов бронхита охватывает профилактику ОРВИ, раннее начало противовирусного лечения, элиминацию аллергических факторов, закаливание и физическую активность, своевременную вакцинацию детей против гриппа, кори, пневмококковой инфекции.

Рецидивирующий бронхит у детей – в чем опасность

Бронхит – это воспаление в нижних дыхательных путях, протекающее в острой и хронической формах. Рецидивирующий бронхит у детей представляет собой регулярно повторяющийся бронхит. Под регулярным повторением понимается периодичность 3-4 раза в год.

Отметим, что такое воспаление не несет необратимых последствий для бронхов. Эпизоды повторения продолжаются до двух-трех недель и сопровождаются бронхоспазмами. В группу риска заболевания входят дети в возрасте от 4 до 6 лет.

В случае наличия бронхообструктивного синдрома рациональнее говорить о течении рецидивирующего обструктивного бронхита у детей.

Предрасполагающие факторы

Среди факторов, провоцирующих повторное развитие бронхита, можно выделить следующие:

  • наследственная склонность к бронхитам;
  • асфиксия плода во время беременности;
  • родовые травмы;
  • нарушения иммунной системы;
  • наличие заболеваний органов дыхания в хронической форме, например, тонзиллит;
  • наличие аллергических реакций;
  • частые переохлаждения организма;
  • наличие бронхиальной астмы;
  • перенесенные грибковые инфекции.

Специфическими причинами, способствующими развитию часто повторяющего бронхита, являются нестандартное строение дыхательной системы и гиперактивное поведение бронхов.

Под воздействием таких причин в организме происходят неприятные изменения, в частности потеря бронхами способности к самоочищению, в результате чего происходит скопление патогенной микрофлоры.

Кроме того, данные причины способствуют нарушению воздухообмена в органах дыхания. Зачастую рецидив бронхита случается из-за перенесенной ОРВИ.

Происхождение рецидивирующего бронхита у детей

Воспаление в нижних отделах органов дыхания происходит под воздействием вирусов или патогенной микрофлоры. Зачастую бронхит появляется в качестве осложнения после перенесенного ОРВИ в форме гриппа. Вирус сначала поражает верхние дыхательные пути и лишь потом оседает в нижних отделах. Бактериальные микрочастицы присоединяются гораздо позднее.

Они попадают в нижние отделы дыхательных путей с пищей либо мелкими деталями от игрушек и других предметов. Детская иммунная система сформирована не до конца, поэтому под воздействием окружающей среды она чаще подвержена респираторным заболеваниям.

Среди воздействий окружающей среды можно назвать пассивное курение, контакт с химическими веществами или плохую экологическую обстановку в месте постоянного проживания.

Симптомы заболевания

Клинику рецидивирующего бронхита у детей характеризуют следующие симптомы:

  • кашель – длительность кашлевого синдрома составляет несколько недель от сухого вначале до влажного в конце;
  • повышение температуры выше значения 37,5°С, которая сохраняется до 4 дней;
  • болевые ощущения в области грудной клетки;
  • общая слабость, провоцирующая раздражительность;
  • жесткое дыхание;
  • одышка и учащенный пульс.

При этом для рецидивов характерно быстрое исчезновение хрипов до прекращения кашля. При исследовании рентгеном наблюдается усиленное видение легочного рисунка.

Симптомы атипичных форм бронхитов

Атипичная форма бронхита обуславливается присоединением микрофлоры и бактерий. При попадании в нижние дыхательные пути хламидии у ребенка наблюдаются следующие специфические проявления:

  • конъюнктивит;
  • повышение зернистости структуры слизистой оболочки в горле;
  • увеличение лимфоузлов, расположенных под челюстью;
  • лихорадка в умеренной форме;
  • продолжающийся кашель, не поддающийся стандартному лечению;
  • обструкция бронхов.

При наличии последнего симптома можно говорить о рецидивирующем обструктивном бронхите у детей, который свидетельствует о запущенном состоянии болезни.

На скопление микоплазмы в бронхах указывают следующие специфические симптомы:

  • высокая температура у ребенка;
  • сухой кашель, порой провоцирующий рвоту;
  • интоксикация организма;
  • общая слабость;
  • бледность кожных покровов;
  • усиление потливости;
  • сухие слизистые оболочки при заложенности носа.

Осложнения

Наличие осложнений напрямую зависит от особенностей детского организма и длительности течения заболевания. Среди возможных осложнений выделяют:

  • бронхиальную астму;
  • аллергический рецидивирующий обструктивный бронхит у детей;
  • переход из рецидивирующей формы в хроническую.
Читайте также:  Роды и беременность в 40 недель

В случаях, когда рецидивы бронхита у детей длятся более 10 лет, они вызывают стойкие изменения в строении нижних отделов дыхательной системы:

  • дистрофию клеток бронхов;
  • деформацию корней легких;
  • склероз прикорневых отделов дыхания.

Обращение к врачу

Даже при успешном лечении единожды переболевший должен всю жизнь соблюдать меры профилактики. Наблюдение пациентов с рецидивирующим бронхитом у детей проводится у педиатра, однако консультация пульмонолога лишней не будет.

В АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга), которая находится в центре Москвы, вы можете получить консультацию и последующее лечение, заниматься вами будут высококвалифицированные специалисты.

При необходимости врачи нашего многопрофильного медицинского центра выезжают на дом к пациенту.

Диагностика заболевания

Рецидивирующий бронхит у детей выявляется путем комплексного обследования, благодаря которому удается установить причины, вызвавшие заболевание. Поэтому заболевшему ребенку необходима консультация врача. В зависимости от поставленного диагноза при рецидивирующем бронхите у детей клинические рекомендации разнятся.

Комплексное обследование организма ребенка состоит из следующих мероприятий:

  • внешний осмотр заключается в прослушивании врачом хрипов и определении их характера;
  • исследования крови и мочи сопровождаются исследованием мокроты на возбудителей и их чувствительность к лекарственным препаратам;
  • инструментальные методы заключаются в рентгенографии и бронхоскопии.

Могут быть назначены другие дополнительные обследования с целью установления точного диагноза, так как лечение рецидивирующего бронхита у детей требует точного определения возбудителя болезни.

Лечение

Схема лечения рецидивирующего бронхита у детей зависит от формы течения заболевания. При этом ни в коем случае нельзя прерывать курс в момент, когда симптомы болезни уменьшились. Рецидивирующий бронхит у детей подвергается комплексному лечению, состоящему из приема медикаментов, проведения специальных процедур и использования народных методов лечения.

Лекарственные препараты

Лечение рецидивирующего бронхита у детей включает прием следующих групп медикаментов:

  • муколитиков и отхаркивающих;
  • антиоксидантов: витамины группы В, С, А, Е;
  • бронходиляторов – принимаются в случае необходимости, обусловленной рецидивирующим обструктивным бронхитом у детей;
  • детоксикационных препаратов: пектины, энтеросорбенты, витамины;
  • жаропонижающих;
  • антигистаминных препаратов в случае атипичной формы заболевания;
  • антибиотиков при выявлении патогенной микрофлоры, длительностью приема не более семи дней;
  • иммуностимуляторов для укрепления и восстановления иммунной системы организма рекомендованы к приему, как в период ремиссии, так и в момент обострения.

Самостоятельное назначение медикаментозной терапии строго запрещено, так как неверное употребление лекарств наносит непоправимый вред детскому организму.

Процедуры

При рецидивирующем бронхите у детей клинические рекомендации включают в себя следующие процедуры:

  • ингаляции – восстанавливают самоочистительную функцию бронхов, в современных условиях проводится с помощью небулайзера;
  • массаж – вибрационный или постдуральный;
  • физиотерапию – она направлена на прогревание;
  • спелеотерапию;
  • лазерную аккупунктуру активных точек органов дыхания и иммунитета.

Тепловые процедуры не проводятся при повышенной температуре. Все основные процедуры начинают проводиться через 4-5 дней от начала обострения заболевания. В период ремиссии с целью восстановления здоровья детей с рецидивирующим бронхитом клинические рекомендации включают в себя занятия ЛФК для укрепления мускулатуры органов дыхания.

Народные методы лечения

Методы народной медицины могут выступать только в качестве дополнения к комплексной терапии, которую назначил врач. Применение тех или иных способов народной медицины индивидуально с учетом наличия аллергических реакций у ребенка на компоненты, входящие в состав.

В период обострения рецидивирующего бронхита можно использовать средства, приготовленные по следующим рецептам:

  • редька и мед – в редьке сделать глубокую дырку, которую необходимо заполнить медом, далее оставить в темном месте на 12 часов. Полученный сок принимать 3 раза в день по 1 столовой ложке;
  • лимон и сахар – 0,5 кг цитруса нарезать на тонкие дольки и пересыпать тонким слоем сахара, затем поместить в стеклянную банку и отправить на несколько часов в холодильник. Полученный сок принимать по 1-2 столовых ложки в день;
  • корки мандаринов – 1 столовую ложку предварительно высушенных и измельченных мандариновых корок залить стаканом кипятка. Отвар принимать по 1 чайной ложке 3 раза в день, а после 6 лет – по 1 столовой ложке.

В период ремиссии можно использовать фитосбор для оздоровления очагов инфекции. Он состоит из девясила, шалфея, душицы, липы и подорожника. Длительность приема составляет 2 недели. Это средство обладает противовоспалительным действием и стимулирует работу дыхательной системы.

Профилактика

Профилактические меры развития бронхита или наступления его рецидива:

  • проветривание и влажная уборка в помещении, в котором живет ребенок;
  • обогащение рациона питания витаминами и минералами;
  • употребление большого количества жидкости в виде соков, морсов, чая с лимоном;
  • ежегодное посещение ребенком морского побережья;
  • проведение процедур по закаливанию;
  • предупреждение и профилактика респираторных заболеваний, а также дополнительные меры защиты в период эпидемии.

Родителям рекомендуется отказаться от курения. При внимательном отношении родителя к симптомам начинающегося приступа заболевания у ребенка можно избежать развития осложнений. Полное излечение рецидивирующего бронхита возможно до наступления осложнений при условии соблюдения всех предписаний врача и адекватно подобранной терапии.

Как записаться к врачу

В АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) проводится диагностика при помощи новейших диагностических методик. Записаться на прием можно на сайте, по телефону +7(495)995-00-33 или лично по адресу: 2-й Тверской-Ямской переулок д. 10, станция метро Маяковская.

Статьи

Рецидивирующий бронхит у детей

20 Окт 2020

В современном обществе  анорексия стала  одной из  глобальных проблем среди подростков, особенно среди девочек. По мнению экспертов, легкая форма расстройства имее…

15 Апр 2020

2020 год ознаменовался пандемией нового коронавируса SARS-CoV-2. Свое шествие по планете он начал с рыбного рынка в китайском городе Ухань в конце ноября 2019 года, охватив за неск…

13 Мар 2020

Воспаление, протекающее в тонкой кишке, называется энтеритом у детей.

12 Мар 2020

Глаукома у детей: причины, методы лечения

Глаукома у детей – это целая группа болезней глаза, характерными особенностями которой являются повышение внутриглазного давления и дефекты зрения, развивающиеся на фоне данного…

Рецидивирующий бронхит у детей

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Рецидивирующим бронхитом называют воспаление бронхов, повторяющееся в течение года 3 и более раз, при длительности каждого обострения не менее 2 нед.

Большинство отечественных и зарубежных педиатров считают, что для детского возраста» характерен именно рецидивирующий бронхит, а хронические бронхиты у детей всегда вторичны, развиваются при других за­болеваниях и патологических состояниях бронхолегочной систе­мы [Рачинский С. В. и др.

, 1978; Ширяева К. Ф., 1978; Домбров-ская Ю. Ф., 1978; Gorgenyi-Gottche О., 1979, и др.].

Другие, преимущественно зарубежные, авторы полагают, что у детей бывает не только рецидивирующий, но и первичный хронический бронхит, который, в соответствии с определением ВОЗ, характе­ризуется повторяющимися в течение последних двух лет обост­рениями (кашель с мокротой), продолжающимися не менее Змее в году.

Наши наблюдения подтверждают мнение о том, что такой диагноз, поставленный амбулаторно, очень часто бывает неточ­ным и при стационарном обследовании примерно в 50 % случаев выясняется, что в действительности имеется вторичный бронхит, осложняющий бронхоэктазии, врожденные аномалии бронхоле­гочной системы, муковисцидоз или другие заболевания.

Частота рецидивирующего бронхита у детей колеблется в разных странах от 1,6 до 9 %. В Ленинграде, по данным сотруд­ника ВНИИП В. В. Казанской, частота рецидивирующего брон­хита составляет 4,5 %.

В формировании рецидивирующего бронхита у детей опре­деленное значение принадлежит эндогенным и экзогенным фак­торам.

К числу эндогенных факторов, определяющих развитие болезни, относятся: семейная предрасположенность (заболева­ния респираторного тракта у родителей и сибсов примерно в 75 % наблюдений), принадлежность к группе крови 0(1), кон­ституциональные особенности (лимфатическая и экссудативно-катаральная аномалии конституции), преморбидный фон (не­благоприятный антенатальный период, внутриутробная гипотро­фия, рахит и др.).

Рецидивы бронхита связывают также и с аллергической на­следственностью, генетически обусловленной недостаточностью иммунного ответа на инфекцию или дисгаммаглобулинемией или групповым дефицитом противовирусных антител и различными системными заболеваниями.

Из экзогенных факторов придают значение климатическим особенностям (высокая влажность, низкое атмосферное давление, температура воздуха + 7  -7°С), загрязнению воздушной среды, пассивному курению, неблагоприятным социально-быто­вым условиям.

Рецидивирующий бронхит значительно чаще развивается у детей дошкольного возраста после повторных вирусных инфек­ций или острых пневмоний, кори и коклюша, первичного тубер­кулеза. В патогенезе рецидивирующего бронхита важнейшая роль, по-видимому, принадлежит состоянию иммунокомпетент-ной системы, однако многие вопросы еще остаются нерешенны­ми.

В ряде исследований установлен адекватный ответ гумо­рального и клеточного иммунитета на инфекцию в период обост­рения этого бронхита. Другие авторы, напротив, подчеркивают своеобразие иммунологической реактивности ребенка: снижение неспецифических факторов защиты легких, нарушение гумо­рального или местного (секреторного) иммунитета. Нами сов­местно с И. В.

Походзей изучалось состояние иммунологической реактивности и факторов неспецифической защиты в процессе длительного диспансерного наблюдения у 144 детей.

При этом было установлено, что рецидивирующее течение болезни опреде­ляется снижением факторов естественной резистентности, нару­шением в системе клеточного иммунитета и постепенно разви­вающейся транзиторной недостаточностью гуморального имму­нитета.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯАНАТОМИЯ

Представление о патологоанатомических изменениях при ре­цидивирующем бронхите основаны на единичных публикациях. Характерны неравномерность проявлений воспаления слизистой оболочки бронхов, утолщение базальной мембраны, метаплазия бронхиального эпителия, лимфоцитарные инфильтраты в стенке бронхов.

А. Г. Бобков в лаборатории патоморфологии ВНИИП иссле­довал биоптаты слизистой оболочки у 28 больных рецидивирую­щим бронхитом.

Обнаружены гиперплазия желез и бокаловид­ных клеток, преобладание в железах слизистого компонента над серозным, слабо или умеренно выраженная лимфоплазмоцитар-ная инфильтрация, некоторое утолщение базальной мембраны. Склероз и плоскоклеточная метаплазия встречались значитель­но реже.

Эти данные подтверждают возможность формирования хронического бронхита «взрослого» типа в детском возрасте при длительно текущем рецидивирующем бронхите.

Обострения рецидивирующего бронхита имеют доказанную связь с климатическими факторами. Чаще сезонность обостре­ний приходится на осенне-зимний период, реже весну.

Обычно обострения возникают после контакта с больными острыми рес­пираторными вирусными инфекциями или после обострений хро­нических форм носоглоточных поражений, при переохлаждении, физическом перенапряжении и утомлении ребенка.

Обострения рецидивирующего бронхита, как правило, проте­кают легче, чем первичный острый бронхит, и продолжаются обычно 2-3 нед. Внезапно повышается температура, появляют­ся головная боль, заложенность носа, изредка бывают гнойный насморк или боль в горле.

Через 3-6 дней начинается кашель. Характер кашля бывает различным. В первые дни он сухой, бо­лезненный, затем становится влажным, мокрота слизистая или слизисто-гнойная.

Если рецидив бронхита сопровождается аде-ноидитом или синуитом, то кашель чаще возникает после сна.

Читайте также:  Самолечение во время беременности: чем оно опасно?

Наибольшее укорочение перкуторного тона, рав­номерное с обеих сторон, появляется в прикорневых зонах, т. е. паравертебрально, на уровне II-VI грудных позвонков. Над легкими перкуторно определяется ясный легочный звук, иногда с тимпаническим оттенком.

Аускультативные признаки разнообразны и непостоянны и в основном зависят от гиперсек­реции слизи в бронхиальном дереве. Дыхание становится жест­ким, появляются рассеянные сухие и крупнопузырчатые влаж­ные хрипы непостоянной локализации.

Если бронхит проте­кает с преимущественным поражением крупных бронхов, то хрипы могут отсутствовать вообще, а жесткое дыхание опреде­ляется лишь в прикорневых зонах.

Оценить количество мокроты у детей дошкольного возра­ста трудно. У школьников суточное количество мокроты обычно не превышает 15 мл.

Наблюдаются и вялотекущие обострения с нормальной или субфебрильной температурой, со скудной мокротой только у,по­ловины больных. Обострение при этом может продолжаться от 3 нед до 3 мес.

В фазу клинической ремиссии дети считают себя здоровыми, температура тела стойко нормальная. У большинства детей ка­шель отсутствует или наблюдается лишь по утрам. Аускульта-тивно иногда определяется лишь жесткое дыхание в прикорне­вых зонах.

Период обострения у половины больных характеризуется умеренной гипохромной анемией, лейкопенией или лейкоцито­зом (не выше 15 тыс.), увеличенной СОЭ. По биохимиче­ским тестам подтверждается умеренная активность воспали­тельного процесса. Однако и в период клинической ремиссии у ряда больных имеются лабораторные показатели умеренной активности воспаления.

При цитологическом исследовании бронхиального содержимого в период обострения преобладают нейтрофильные лейкоциты, клетки бронхиального эпителия и уменьшается ко­личество макрофагов. При длительности болезни свыше 10 лет в период клинической ремиссии появляются дистрофически из­мененные клетки бронхиального эпителия и снижается количе­ство макрофагов.

Микробиологическое и вирусологическое исследования под­тверждают значение инфекции в обострении рецидивирующего бронхита. Из мокроты и бронхиального секрета чаще высевают­ся ассоциации микробов: стрепт. пневмонии, гемофильная па­лочка, стафилококк, стрептококк.

Рентгенологические изменения отмечаются только в период обострения, при этом регистрируются расширение корней лег­ких и нечеткость контуров прилежащих бронхов. У половины подростков при длительности заболевания 10 лет и больше име­лась стойкая деформация корней, определяющаяся развитием склероза в прикорневых отделах.

При бронхоскопическом исследовании у детей, как правило, обнаруживаются воспалительные изменения в трахее и крупных бронхах. У подавляющего большинства (84 %) воспалительные изменения в бронхиальном дереве имеют негнойный характер и представлены эндоскопически катаральным эндобронхитом.

Сравнительно редко и преимущественно в период обострения заболевания наблюдается катарально-гноиный или гнойный эндобронхит.

Воспалительная реакция слизи­стой оболочки трахеобронхиального дерева носит обычно диф­фузный характер, но степень эндобронхита может быть более выраженной в одном из легких.

В период ремиссии бронхоско­пические признаки бронхита чаще выражены слабо, но сохра­няются у большинства больных, указывая на тенденцию заболе­вания к латентному течению.

Бронхографическая картина при обострении характеризуется множественными периферическими «обрывами» заполнения бронхов, уменьшением числа периферических ветвей, фрагмен-тированным заполнением периферических бронхов.

Указанные изменения свидетельствуют о наличии воспаления (гиперсекре­ции) вследствие поражения бронха и Fie отражают глубины по­ражения его стенки.

Перечисленные бронхографические призна­ки обратимы, и в период ремиссии бронхограмма может быть нормальной.

Исследования вентиляционной функции у больных рецидиви­рующим бронхитом подтверждают отсутствие изменений в пе­риод ремиссии и обструктивные нарушения в период обострения у половины больных.

Перспективно изучение функциональных особенностей брон­хов с использованием ингаляционных проб с бронхоконстрик-торами и бронходилататорами.

По данным ряда авторов и нашим наблюдениям, у 80-85 % больных рецидивирующим бронхитом наблюдается патология ЛОР-органов,  По-видимому,  поражения  верхних дыхательных путей являются проявлением единого патологического процесса в респираторной системе. Школьники, страдающие рецидиви­рующим бронхитом, болеют острой пневмонией гораздо чаще, чем здоровые дети.

Лечение рецидивирующего бронхита должно начинаться как можно раньше. Ребенок, перенесший на 1-2-м году жизни ост­рую респираторную вирусную инфекцию или острую пневмонию и повторно болеющий респираторными заболеваниями, проте­кающими с кашлем, требует совместного обсуждения с рентге­нологом и ЛОР-специалистом для уточнения диагноза и комп­лексного лечения.

При обострении бронхита назначается постельный режим на 5-10 дней, необходимо создание оптимального воздушного ре­жима в помещении с частым проветриванием. Длительность ан­тибактериальной терапии должна составлять 8-10 дней при условии одновременного лечения сопутствующих заболеваний.

Показаны средства, разжижающие мокроту и способствующие ее отхаркиванию. Аэрозоли содо-солевых растворов или щелоч­ных минеральных вод применяются в первые 7-10 дней болез­ни, затем продолжают аэрозоли фитонцидов или настоя ромаш­ки с шалфеем. При гнойных эндобронхитах осуществляют курс бронхологических санаций.

Необходимо приме­нять препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма и стимулирующие клеточ­ный иммунитет. При стойкой гипогаммаглобулинемии проводит­ся курс лечения гамма-глобулином. После обострения и в лет­ний период рекомендуется лечение в местных пульмоно­логических санаториях.

Более стойкая клиническая ре­миссия наблюдается после лечения на Южном берегу Крыма или в Анапе.

В период клинической ремиссии необходимы постоянное со­блюдение режима дня, утренняя гимнастика, занятия ЛФК с применением упражнений для укрепления дыхательных мышц, а также диафрагмы и мышц грудной клетки. Необходимы дли­тельные прогулки на воздухе, подвижные игры, плавание, лыж­ные и пешие прогулки.

Прогноз рецидивирующего бронхита можно считать благо­приятным [Рачинский С. В. и др., 1978]. По нашему опыту, де­ти, заболевшие рецидивирующим бронхитом до 5-летнего воз­раста, часто и длительно болеющие, требуют продолжительного диспансерного наблюдения у педиатра-пульмонолога, несмотря на кажущееся клиническое благополучие, т. е. уменьшение частоты обострений.

Перед снятием больного с диспансерного уче­та необходимо контрольное рентгенологическое и функциональ­ное исследование.

Необходима своевременная профессиональная ориентация подростков с объяснением невозможности работы по профессиям, связанным с охлаждением, работой на поле, в за­пыленной или загрязненной атмосфере крупных промышленных предприятий и кабинах сельскохозяйственных машин.

В профилактике бронхита большую роль играют ранняя са­нация очаговой носоглоточной инфекции, своевременное и ра­циональное лечение ОРЗ, пневмоний, борьба с «пассивным» ку­рением, отсутствие контактов с больными ОРЗ, режим пом еще-. ний в школе и дома.

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о рецидивирующего бронхита у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику: Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.

Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.

Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.

Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Тактика ведения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей

Согласно данным Российского респираторного общества, 25% детей переносит бронхообструктивный синдром в возрасте до 6 лет, причем более чем у половины из них этот симптомокомплекс рецидивирует [1].

Бронхиальной обструкции способствуют прежде всего анатомо-физиологические особенности раннего возраста: гиперплазия желез, выделение вязкой мокроты, малый диаметр просвета дыхательных путей, возрастная физиологическая недостаточность местного иммунитета.

Стоит отметить, что любое неблагоприятное воздействие на дыхательные пути ребенка: инфекции, загрязненный или холодный воздух, приводит к повышению вязкости и количества секрета, что влечет за собой застой слизи и нарушение проходимости бронхиального дерева [2].

Бронхообструктивный синдром может быть вызван спазмом на уровне мелких бронхов аллергического происхождения (у детей раннего детства проявляется нетипично в силу слабого развития гладких миоцитов бронхов), аспирацией инородного тела, врожденными аномалиями и патологиями дыхательных путей [3].

Из всех перечисленных факторов в настоящее время в формировании бронхиальной обструкции особо значимую роль играют инфекционно-воспалительные очаги. Значение имеют как бактерии, так и вирусы: респираторно-синцитиальный вирус, парагрипп, вирусы группы герпеса.

Нередко у детей отмечается вторичный иммунодефицит, способствующий длительной персистенции возбудителей, пролонгированному течению острых респираторных инфекций с быстрым присоединением осложнений, в том числе и обструктивного бронхита. В таких случаях часто в течение года регистрируются многократные эпизоды ОРВИ с практически непрерывно протекающим бронхообструктивным синдромом.

Частота проявления бронхиальной обструкции на фоне вирусных инфекций у детей достигает 50%. В 30–50% таких случаев сложно провести дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой [3].

В настоящее время появляются новые подтверждения значимости вирусов группы герпеса, инфицированность которыми очень высока. От 0,5% до 2,5% новорожденных являются носителями цитомегаловируса (ЦМВ). В первый год жизни вероятно приобретение данной инфекции от окружающих. Частота выявления ЦМВ у детей старше года достигает 60% [4].

Заражение может произойти воздушным, контактно-бытовым и оральным путями, в том числе через грудное молоко матери. ЦМВ выявляется в грудном молоке у 30% инфицированных женщин [4]. В работе В. К. Котлукова и соавт.

Читайте также:  Кормление грудью: мифы и реальность

отмечена непосредственная связь цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекции) у детей раннего возраста с частой заболеваемостью респираторной патологией и рецидивирующим бронхообструктивным синдромом [5]. Первичное инфицирование ЦМВ влечет за собой иммуносупрессорный эффект, влекущий за собой развитие новых инфекций [6, 7].

Также известно, что как первичное инфицирование, так и латентная персистенция в организме инициируют развитие хронического воспаления I типа [8]. Объясняется это появлением Т-лимфоцитов, лишенных антигена CD-28.

В целом клинические проявления ЦМВ-инфекции очень неспецифичны и разнообразны, что затрудняет раннюю своевременную диагностику этого заболевания [9].

К той же группе относится и вирус герпеса 6-го типа (ВГЧ 6-го типа). Он может становиться причиной различных симптомов, помимо хорошо известной внезапной экзантемы. В РФ, по данным проведенных исследований, антителами к ВГЧ 6-го типа обладают 72–95% детей в возрасте до 3 лет [10].

В исследовании, проведенном на базе ФГБУ НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского, бронхообструктивный синдром на фоне ОРВИ с выявленисм маркеров активности ВГЧ 6-го типа был зафиксирован у 31 из 95 детей (33%).

Большие концентрации ДНК вируса в слюне детей до 3 лет подтверждают тот факт, что слюнные железы играют роль резервуара для вируса [11, 12].

При исследованиях роли герпесов были получены результаты, говорящие о том, что у детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями необходимо проводить диагностику для уточнения типа и варианта течения герпетической инфекции [13].

В другой работе было показано, что частые рецидивы респираторных заболеваний у детей в 87% случаев обусловлены тем или другим типом герпесвирусов: Эпштейна–Барр, ЦМВ или ВГЧ 6-го типа, в 44% случаев при этом присоединяется бактериальная флора [14].

Стандартная терапия бронхообструктивного синдрома включает применение бронхолитиков и кортикостероидов. Однако, эффективно снимая симптомы обструкции, эти препараты не подавляют вирусный процесс.

В отсутствие эффективной противовирусной терапии сохраняющийся этиологический фактор способствует повторению эпизодов обструкции, может приводить к непрерывно рецидивирующему течению с формированием типичной картины бронхиальной астмы.

В то же время правильно подобранная этиотропная терапия способна снизить частоту рецидивов бронхообструкции вплоть до полного прекращения. Как правило, вместе с этим существенно снижается общая частота острых респираторных инфекций.

Эффективность противовирусной терапии для профилактики повторных эпизодов бронхообструкции показывает следующий клинический пример.

Мальчик Ж., 4 лет, впервые консультирован врачами ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора 8 апреля 2015 г. Со слов мамы, беспокоит сильный приступообразный, преимущественно сухой кашель, в том числе и в ночное время, умеренная потливость.

Из анамнеза заболевания: жалобы появились 2 года назад на фоне ОРВИ среднетяжелого течения, в связи с чем был госпитализирован. Диагноз заключительный: «Острый обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность 2 степени». Проведено лечение в соответствии со стандартами.

Для продолжения терапии в амбулаторных условиях рекомендованы ингаляторно будесонид 0,25 мг 2 раза в сутки и Беродуал (фенотерола гидробромид 500 мкг и ипратропия бромид 250 мкг в 1 мл) 0,5 мл 2 раза в сутки.

В течение 2 лет при попытках отменить Беродуал через 3–10 дней кашель вновь появлялся, усиливался, присоединялось свистящее дыхание. За этот период перенес 15 эпизодов ОРВИ, каждый из которых сопровождался усилением кашля и обструктивного синдрома.

На фоне очередного эпизода насморка, першения в горле и повышения температуры тела до 38,5 °C отмечено нарастание бронхолегочной симптоматики.

При существенном улучшении состояния носа и горла, после 7-дневного курса лечения антибактериальным препаратом (кларитромицин в возрастной дозировке) и местными антисептиками (Мирамистином для орошения носа и гексэтидином для полосканий горла) кашель нарастал, отмечались эпизоды повышения температуры тела до 37,5 °C 1 раз в 2–3 дня.

Из анамнеза жизни: родился доношенным, получал грудное вскармливание до 5 месяцев, до 2 лет на учете у специалистов не состоял, перенес 1 эпизод ОРВИ, развитие — по возрасту, вакцинирован согласно календарю. Аллергических реакций отмечено не было. Сопутствующей патологии нет.

Объективно: состояние среднетяжелое. Температура тела 37 °C. Кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз. Частота дыхательных движений 30 в минуту. Дыхание через нос, выдох удлинен, слышен на расстоянии. Лимфатические узлы увеличены в переднешейной группе до 2,5 см в диаметре, плотные, безболезненные.

Зев обычной окраски. Миндалины увеличены до 2-й степени, рыхлые, налетов нет. Аускультативно дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы над всеми отделами легких. Тоны сердца звучны, ритмичны, 102 удара в минуту. Живот мягкий. Стул и мочеиспускание в норме.

Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет.

Предварительный диагноз: «Хронический обструктивный бронхит, обострение. Хроническая персистирующая вирусная инфекция?»

По результатам дополнительного обследования: на рентгенограмме органов грудной клетке очаговых и инфильтративных теней нет. В анализе крови клиническом: гемоглобин — 128 г/л, лейкоциты — 5,6 × 109, нейтрофилы сегментоядерные — 19%, эозинофилы — 3%, моноциты — 9%, лимфоциты — 69%, СОЭ — 7 мм/ч.

По анализу мазка из зева методом полимеразно-цепной реакции обнаружен ВГЧ 6-го типа в количестве 7 × 106 копий/мл, другие показатели: ЦМВ, вирус Эпштейна–Барр — отрицательно.

В анализе крови обнаружены антитела к ВГЧ 6-го типа IgG — 5,8 (коэффициент позитивности, норма 0–0,79), антитела к ВГЧ 6-го типа IgМ — отсутствуют, ДНК ВГЧ 6-го типа в крови отсутствует.

С учетом результатов обследования поставлен диагноз: «Хроническая инфекция ВГЧ 6-го типа, хронический обструктивный бронхит, обострение».

Проведено лечение: инозин пранобекс 50 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 10 дней с повторением курса через 8 дней, монтелукаст 5 мг в сутки на ночь в течение 1 месяца. Во время лечения было рекомендовано при отсутствии затрудненного дыхания и приступов кашля ингаляции Беродуала не применять, будесонид продолжать.

После курса лечения кашель стал значительно реже, ночные приступы отсутствовали, температура тела устойчиво в норме. Аускультативно хрипы не выслушивались, дыхание имело жесткий оттенок.

На этом фоне была рекомендована отмена будесонида с продолжением приема монтелукаста. Через еще 1 месяц жалобы отсутствовали, аускультативных отклонений не было, терапия полностью отменена.

При лабораторном обследовании в мазке из зева ВГЧ 6-го типа не обнаружен.

При последующем наблюдении за ребенком в течение 4 лет отмечались редкие эпизоды ОРВИ: 2–3 в год, 2 раза к назофарингиту присоединялся бронхообструктивный синдром.

С учетом ранее выявленной инфекции ВГЧ 6-го типа курсы инозина пранобекса и монтелукаста в этих ситуациях повторяли, при повторных осмотрах через 7 дней обструктивных хрипов не регистрировали.

В период между эпизодами ОРВИ кашля не было, в поддерживающей терапии ребенок не нуждался.

Таким образом, представленный клинический пример подчеркивает важность и эффективность этиотропной терапии при бронхообструктивном рецидивирующем синдроме у детей.

Многочисленные исследования и наблюдения показывают необходимость при хронических или рецидивирующих бронхитах целенаправленного поиска инфекционных агентов, в первую очередь вирусов группы герпеса с последующим соответствующим лечением.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст) имеют достаточно активное противовоспалительное действие, которое часто необходимо при бронхитах.

Комплексное противовирусное и иммуномодулирующее действие инозина пранобекса в ситуации с длительным бронхообструктивным синдромом обеспечивает устойчивый результат при персистирующих вирусных инфекциях, в частности, обусловленных ВГЧ 6-го типа.

Литература

  1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. 108 с.
  2. Зайцева С. В., Муртазаева О. А. Синдром бронхиальной обструкции у детей // Трудный пациент. 2012. № 2–3. с. 34–39.
  3. Сорока Ю. А. Бронхообструктивный синдром в педиатрической практике // Здоровье ребенка. 2006. № 2. С. 77–81.
  4. Джумагазиев А. А., Джальмухамедова Э. И., Райский Д. В. Цитомегаловирусная инфекция: влияние на здоровье детей раннего возраста // Астраханский медицинский журнал. 2014. Т. 9. № 1. С. 8–23.
  5. Котлуков В. К., Кузьменко Л. Г., Блохин Б. М., Антипова Н. В., Николова Т. С. Иммунореабилитация детей раннего возраста с цитомегаловирусной инфекцией, протекающей с синдромом бронхиальной обструкции // Педиатрия. 2007. Т. 86, № 1. С. 45–52.
  6. Boeckh M., Nichols W. G. Immunosuppressive effects of beta-herpesviruses // Herpes. 2003. Vol. 10 (1). P. 12–16.
  7. George M. J., Snydman D. R., Werner B. G., Griffith J., Falagas M. E., Dougherty N. N., Rubin R. H. The independent role of cytomegalovirus as a risk factor for invasive fungal disease in orthotopic liver transplant recipients // Am. J. Med. 1997. Vol. 103 (2). P. 106–113.
  8. Van de Berg P. J., Heutinck K. M., Raabe R., Minnee R. C., Young S. L., van Donselaar-van der Pant K. A., Bemelman F. J., van Lier R. A., ten Berge I. J. Human cytomegalovirus induces systemic immune activation characterized by a type 1 cytokine signature // J. Infect. Dis. 2010. Vol. 202 (5). P. 690–699.
  9. Revello M. G., Gerna G. Diagnosis and management of human cytomegalovirus infection in the mother, fetus and newborn infant // Clin. Mcrobiol. Rev. 2002. Vol. 15 (40. P. 680–715.
  10. Никольский М. А. Клинические варианты первичной инфекции, вызванной вирусами герпеса человека 6-го и 7-го типа у детей раннего возраста // Педиатрия. 2008. Т. 87 (4). С. 52–55.
  11. Turriziani O. et al. Early collection of salvi specimens from Bell’s palsy patients: Quantitative analysis of HHV-6, HSV-1, and VZV // J. Med. Virol. 2014. Vol. 86 (10). P. 1752–1758.
  12. Околышева Н. В., Климова Р. Р., Чичев Е. В., Кистенева Л. Б., Малышев Н. А., Кущ А. А. Особенности течения инфекции, вызванной вирусом герпеса человека 6 типа, у детей раннего возраста на фоне острой респираторной вирусной инфекции // Детские инфекции. 2014. Т. 13 (3). С. 19–23. Doi.org/10. 22627/2072–8107–2014–13–3–19–23.
  13. Лысенкова М. Ю., Каражас Н. В., Мелехина Е. В., Рыбалкина Т. Н., Веселовский П. А., Бурмистров Е. М., Бошьян Р. Е., Музыка А. Д., Горелов А. В. // Герпесвирусные инфекции у детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями. Детские инфекции. 2018. Т. 17 (2). С. 17–21. Doi.org/10. 22627/2072–8107–2018–17–2–17–21.
  14. Левина А. С., Бабаченко И. В. Персистирующие инфекции у детей с рекуррентным течением респираторных заболеваний // Детские инфекции. 2014. Т. 13 (4). С. 41–45. Doi.org/10. 22627/2072–8107–2014–13–4–41–45.

Т. А. Руженцова*, 1, доктор медицинских наук, профессор Н. А. Мешкова** Е. К. Шушакова*

* ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва ** ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector