Привычный выкидыш: тактика врача при обследовании

Словосочетание «привычный выкидыш» звучит пугающе для тех, кто планирует рождение ребенка.

Как вообще такое страшное и трагичное для многих пар событие может называться «привычным»? Как можно всерьез надеяться привыкнуть к потере ребенка? Между тем, «привычный выкидыш» – это медицинский термин для обозначения определенного вида самопроизвольных абортов. Что же значит «привычный выкидыш»?

Привычный выкидыш: тактика врача при обследовании

Что значит привычный выкидыш?

Когда выкидыш у женщины случается два раза подряд или больше, его называют привычным выкидышем или привычным абортом. Чаще всего это происходит на одном и том же сроке (обычно раннем), но иногда с каждой новой беременностью наступает немного позже.

Почему привычный выкидыш на раннем сроке наступает чаще, чем на более поздних? Первый триместр – самое опасное время беременности. Именно в это время развивается и «приживается» плод. И, к сожалению, именно в это время даже незначительные факторы могут повернуть процессы деления клеток и развития плода в неправильном направлении.

Основные причины привычного выкидыша

К сожалению, причины повторных выкидышей могут быть очень разными, начиная от генетических проблем и заканчивая неблагоприятной окружающей средой. Поэтому женщине, которая пережила повторный выкидыш, стоит обратиться к врачу, чтобы установить, почему эта проблема возникла именно у нее.

Что может спровоцировать повторные выкидыши на раннем сроке?

  • Нежизнеспособный эмбрион. При повторных выкидышах дефекты развития плода на ранних стадиях, как правило, связаны с тем, что в оплодотворении участвуют дефектный сперматозоид или яйцеклетка. 
  • Дефекты строения женской репродуктивной системы. Есть некоторые патологии развития матки и труб, которые будут постоянно влиять на развитие беременности одинаковым образом, что будет приводить к выкидышу.
  • Новообразования. Они могут влиять не только на растущий в матке плод, но и на желтое тело, питающее его. Не получая питания, плод прекратит развитие.
  • Инфекции и воспаления, а также любые болезни, которые влияют на состояние эндометрия, слоя матки, от которого на ранних сроках зависит развитие плода. Эндометрий питает плод, соответственно, если что-то идет не так, это рано или поздно приведет к выкидышу. Точно так же болезни сердца могут влиять на кровеносную систему, а диабет, воспаления почек, хронические воспаления матки и другие подрывают иммунитет, забирают у организма силы, что, опять же, приводит к выкидышу. Многие хронические инфекции не имеют выраженных симптомов, но во время беременности приводят к самопроизвольному аборту.
  • Гормональные изменения и изменения баланса обмена веществ. Во время беременности они меняются, и если на ранних сроках организм не может перестроить должным образом выработку нужных гормонов, или наладить новый обмен веществ, то он избавляется от беременности, чтобы сохранить жизнь женщины.
  • Лекарственные средства, в том числе противозачаточные, противоопухолевые препараты. Они могут необратимо изменить работу репродуктивной системы.
  • Перенесенные тяжелые заболевания, сильные стрессы, интоксикации ядами и психотропными веществами, алкоголем.

У женщины с привычными выкидышами при наступлении беременности организм будет, как на преграду, натыкаться на те же проблемы и вызывать самопроизвольный аборт. Как же сохранить беременность при таком диагнозе?

Как сохранить беременность?

Женщина с диагнозом «привычный выкидыш» знает, что у нее есть проблема с вынашиванием. Поэтому к следующей беременности она должна готовиться иначе — более тщательно и долго.  

Прежде всего, обязательно нужно сделать перерыв между беременностями минимум на полгода или год, чтобы разобраться в причинах, заставляющих организм избавляться от плода. Для того, чтобы найти причины, следует сделать ряд анализов, причем не только ей, но и ее партнеру.

  • Мужчине следует сделать анализ на степень фрагментации ДНК сперматозоидов. Этот анализ не входит в стандартную спермограмму. Если степень фрагментации ДНК сперматозоидов выше нормы, это значит, что слишком велика вероятность того, что яйцеклетку оплодотворит сперматозоид с «испорченной» ДНК и эмбрион будет нежизнеспособным.
  • Анализ крови, в том числе на гормоны покажет наличие гормонального дисбаланса, проблем кровеносной системы и присутствие инфекции или воспаления, болезней.
  • УЗИ и, возможно, более детальные исследования органов малого таза — яичников, фалопиевых труб, полости матки.

После получения анализов также желательно обратиться к специалисту по генетике для консультации.

Если анализ показал высокую степень фрагментации ДНК сперматозоидов, мужчине назначают прием антиоксидантов, так как именно антиоксиданты защищают ДНК от повреждения свободными радикалами. Исследования показали высокую эффективность антиоксидантного комплекса Синергин в защите генетического материала мужчин. Курс составляет, как правило, около трех месяцев.

Женщине также будет полезен этот комплекс, так как поможет защитить созревающую яйцеклетку от неблагоприятного влияния окружающей среды, которое может вызвать мутации в яйцеклетке.

При выявлении новообразований, дефектов женской репродуктивной системы, возможно, потребуется оперативное вмешательство. Инфекционные заболевания потребуется вылечить полностью.

Важно тщательно следовать курсу лечения, назначенного врачом и отказаться от средств народной медицины, если они не одобрены врачом. Нередко травяные сборы могут быть особенно опасны из-за побочных действий на организм.

Причины привычного выкидыша найдены, лечение начато. Чем еще можно помочь организму?

Обязательно следует отказаться от вредных привычек (прием алкоголя, психотропных препаратов, курения). Начать питаться правильной и здоровой пищей, принимать витаминно-минеральные комплексы, в том числе и для подготовки к беременности.

Что еще важно помнить, когда организм уже максимально возможно здоров, а беременность наступила?

После наступления беременности женщина, которая уже перенесла несколько привычных выкидышей, должна как можно раньше обратиться к врачу. В том случае, если замечено какое-то отклонение, особенно в районе времени привычного выкидыша, сразу вызывать скорую или ехать к своему специалисту. Ни в коем случае нельзя надеяться, что на этот раз «все обойдется».

В первую очередь нужно думать о своем здоровье. Стресс очень сильно влияет на состояние беременности. Поэтому, несмотря на то, что привычный выкидыш никогда не станет привычным ни для одной женщины в мире, всегда есть возможность попытаться еще раз с поддержкой современной медицины и самых лучших специалистов.

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКЛАМОЙ. МАТЕРИАЛ ПОДГОТОВЛЕН ПРИ УЧАСТИИ ЭКСПЕРТОВ.

Другие статьи по теме

Что такое Привычный выкидыш

Привычный выкидыш: тактика врача при обследовании

Причины появления Привычного выкидыша

Причины привычного выкидыша достаточно разнообразны и могу включать:

  • Пороки развития матки;
  • Недоразвитие плодного яйца;
  • Наличие воспалительных заболеваний и опухолей матки;
  • Эндокринные нарушения;
  • Генетическая предрасположенность;
  • Наличие инфекционных заболеваний;
  • Аборты и перенесенные травматические воздействия в том числе и при родах;
  • Стресс, психические травмы;
  • Вирусные заболевания перенесенные в первые недели беременности;
  • Применение гормональных, противоопухолевых препаратов;
  • Неблагоприятные факторы окружающей среды.

Основные симптомы Привычного выкидыша

  • Как правило, появляются схваткообразные боли в нижней части живота, может отдавать в поясничную область. Кроме того, характерны кровянистые выделения или. В некоторых ситуациях симптомы могу пропадать на какое-то время и появляться снова.

Диагностика и лечение Привычного выкидыша

Если удается диагностировать появление первых признаков выкидыша, то в некоторых ситуациях возможно сохранить зародыш и беременность , и довести ее до родоразрешения.

В любом случае необходима срочная госпитализация, соблюдение постельного режима и проведение заместительной терапии.

В ситуации, когда сохранить беременность не удается, то используется хирургическое вмешательство для удаление плодного яйца при неполном, полном аборте. 

Профилактика Привычного выкидыша

Профилактика привычного выкидыша может осуществляться с момента полового созревания девочки и включает в себя:

  • Предупреждение инфекций, особенно передающихся половым путем;
  • Предупреждение воспалительных процессов;
  • Своевременное лечение заболеваний;
  • Рациональное питание и умеренные физические нагрузки;
  • Соблюдение режима труда и отдыха;
  • Минимизация стресса и психоэмоциональное спокойствие.

Запись на прием к врачу гинекологу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области женских заболеваний в клинике «Семейная».

Читайте также:  Как собрать ребенка в школу

Чтобы уточнить цены на прием врача гинеколога или другие вопросы пройдите по ссылке ниже Метки Гинеколог

Клинические протоколы. Выкидыш в ранние сроки беременности диагностика и тактика ведения

  • Осмотр при помощи зеркал: источник и объем кровотечения, наличие продуктов зачатия в цервикальном канале (если есть возможность, удалить и отправить на гистологическое исследование).
  • Бимануальное исследование: консистенция и длина шейки матки, состояние цервикального канала и внутреннего зева шейки матки, величина матки (в зависимости от даты последней менструации), состояние и болезненность придатков, сводов влагалища.
  • Ультразвуковое сканирование
  • Большинству женщин с осложнениями ранних сроков беременности требуется ультразвуковое сканирование. Трансвагинальное сканирование (ТВС), проводимое опытным специалистом, является «золотым стандартом». Если ТВС недоступно, может использоваться трансабдоминальное сканирование (ТАС), однако этот метод не так точен, как ТВС, для диагностики осложнений ранних сроков беременности.
  • Плодное яйцо расположено обычно, эмбрион визуализируется, четко определяется сердечная деятельность. Наличие сердечной деятельности ассоциируется с успешным завершением данной беременности в 85-97% — в зависимости от срока гестации. Последующие назначения лекарственных препаратов и дополнительных обследований могут потребоваться в следующих ситуациях: значительное вагинальное кровотечение, субхориальная гематома, а также у пациенток с выкидышами в анамнезе или после удаления внутриматочных контрацептивов.
  • 1 вариант — плодное яйцо расположено обычно, средний внутренний диаметр плодного яйца 20 мм, эмбрион не визуализируется;
  • 2 вариант — плодное яйцо расположено нормально, эмбрион 7 мм, сердцебиение плода не визуализируется.

Этим пациенткам следует провести повторное сканирование через 7 дней и оценить в динамике, прогрессирует ли беременность (рост эмбриона, сердечная деятельность плода).

Ранние потери беременности:

  • Трансвагинальное УЗИ должно являться стандартом обследования женщин на ранних сроках беременности. Трансабдоминальное УЗИ проводится при невозможности выполнить трансвагинальное УЗИ или для уточнения полученных данных.

Признаки ранних потерь беременности с задержкой продуктов зачатия в матке:

  • при трансвагинальном исследовании средний внутренний диаметр плодного яйца > 20 мм, эмбрион не визуализируется, или при трансабдоминальном сканировании средний внутренний диаметр плодного яйца > 25 мм, эмбрион не визуализируется;
  • эмбрион > 7 мм, сердцебиение отсутствует при трансвагинальном сканировании, или эмбрион > 8 мм, сердцебиение не визуализируется при трансабдоминальном УЗИ.

Если средний внутренний диаметр плодного яйца 25 мм и эмбрион не визуализируется, или если эмбрион 7 мм и нет сердцебиения, необходимо повторить УЗИ не ранее 7 дней от первоначального и оценить, есть ли динамика показателей.

NB! Вариабельность результатов измерений среднего внутреннего диаметра плодного яйца и эмбриона разными специалистами составляет 18%. В ряде случаев это может привести к ложно-положительному диагнозу неразвивающейся беременности.

В сомнительных случаях, когда получены пограничные величины среднего внутреннего диаметра плодного яйца и размеров эмбриона, необходимо провести повторное сканирование через 7-10 дней.

Диагноз неразвивающаяся беременность должен быть подтвержден двумя специалистами по функциональной диагностике, данные сохранены на бумажном и, желательно, электронном носителе.

Неполный выкидыш:

  • При УЗИ в полости матки визуализируется ткань диаметром 15 мм.

Полный выкидыш:

  • При УЗИ толщина эндометрия < 15 мм, а ранее были обнаружены плодное яйцо или оставшиеся продукты зачатия.

Беременность неизвестной локализации:

  • Нет признаков маточной или внематочной беременности или остатков плодного яйца при наличии положительного теста на беременность или уровне ХГЧ выше 1000 МЕ/л.
  • Может быть три причины того, что локализация беременности при УЗИ не выявлена: маточная беременность очень ранних сроков, полный выкидыш или ранняя внематочная беременность. Диагноз может быть установлен при последующем контрольном исследовании.
  • Следует отметить, что при первом визите даже при трансвагинальном УЗИ с использованием всех критериев исследования, в 8-31% случаев невозможно установить маточная или внематочная беременность.

Уровень прогестерона

  • Определение прогестерона в сыворотке крови может быть полезным дополнением к УЗИ. Уровень прогестерона в сыворотке крови ниже 25 нмоль/л является предиктором нежизнеспособности беременности. Уровень прогестерона выше 25 нмоль/л, вероятно, будет указывать на жизнеспособность беременности, а уровень выше 60 нмоль/л надежно свидетельствует о нормальном течении беременности.
  • При беременности неуточненной локализации рекомендуется исследовать уровень ХГЧ в динамике, без определения прогестерона в сыворотке крови.

Узи с динамическим измерением уровня b-чхг

  • Тактику лечения женщины определяют индивидуально в зависимости от клинической ситуации, предпочтений пациентки, результатов УЗИ и исследования b-чХГ.
  • У 8-31% женщин при первом визите невозможно установить локализацию беременности: маточная или внематочная.
  • Если поставлен диагноз полного выкидыша, следует применить все необходимые обследования, чтобы полностью исключить недиагностированную внематочную беременность.

Маточная беременность

Для потенциально жизнеспособной маточной беременности до 6-7 недель беременности, действуют следующие правила:

  • Среднее время удвоения величины b-чХГ составляет 1,4-2,1 дней.
  • У 85% пациенток каждые 48 часов уровень b-чХГ увеличивается на 66% и более, у 15% — на 53-66% (более 48 часов зафиксирован самый медленный прирост b-чХГ уровня на 53%).
  • Маточная беременность обычно визуализируется при УЗИ, когда плодное яйцо больше или равно 3мм. Это соответствует величине b-чХГ: — 1500-2000 МЕ/л при трансвагинальном сканировании (иногда при величине b-чХГ1000 МЕ/л), или примерно 6500 МЕ/л — при трансабдоминальном сканировании, которое должно применяться только при невозможности провести трансвагинальное сканирование.

Не установлено доказанного диапазона значений для при многоплодной беременности.

Тактика ведения

Тактика ведения женщин с выкидышами в ранние сроки беременности зависит от наличия/отсутствия симптомов и того, к какой из клинических групп относится пациентка.

Выжидательная тактика

  • При возникновении умеренных болей и/или скудных кровянистых выделений, наличии сомнительных данных УЗИ о жизнеспособности беременности, многие пациентки выражают желание избрать «выжидательную» позицию в надежде, что беременность все-таки закончится благополучно, или свершится выкидыш без необходимости последующего медицинского вмешательства.
  • Выжидательная тактика при угрожающих и начавшихся выкидышах возможна в первом триместре беременности, когда нет клинически значимого (умеренного, обильного) маточного кровотечения, признаков инфекции, чрезмерного болевого синдрома, нарушений гемодинамики.
  • Неразвивающаяся беременность — при сомнительных данных ультразвукового исследования и подозрении на неразвивающуюся беременность показано динамическое УЗИ и наблюдение за состоянием пациентки.
  • В случае возникновения кровотечения из половых путей в этих случаях наблюдение должно проводиться в условиях гинекологического стационара. Необходимо проинформировать пациентку оивысокой частоте хромосомной патологии плода при спорадических ранних выкидышах, разъяснить обоснованность выжидательной тактики и нецелесообразность проведения избыточной лекарственной терапии при сомнительных данных УЗИ.

Медикаментозная терапия

  • Медикаментозная терапия, направленная на пролонгирование беременности.
  • При начавшемся выкидыше (схваткообразные боли, кровотечение при стабильной гемодинамике и отсутствии признаков инфекции), когда при УЗИ в полости матки обнаружено жизнеспособное плодное яйцо, показано назначение симптоматической терапии, направленной на купирование болевого синдрома и остановку кровотечения.
  • Начавшийся выкидыш является показанием для госпитализации в гинекологическое отделение.

Эффективно

  • Для купирования выраженных болевых ощущений (O02.1 Несостоявшийся выкидыш; O02.8 Другие уточненные аномальные продукты зачатия; O02.9 Аномальный продукт зачатия неуточненный) допустимо применение дротаверина гидрохлорида в дозе 40-80 мг (2-4 мл) внутривенно или внутримышечно.
  • При выраженных кровянистых выделениях из половых путей с гемостатической целью используют транексамовую кислоту в суточной дозе 750-1500 мг. В случае обильного кровотечения возможно внутривенное капельное введение транексамовой кислоты по 500-1000 мг в сутки в течение 3 дней; при умеренных кровяных выделениях препарат применяют внутрь по 250-500 мг 3 раза в день в течение 5-7дней.

Эффективно

  • Применение гестагенов при привычном выкидыше: снижается частота выкидыша по сравнению с плацебо или отсутствием лечении, не увеличивая ни частоту послеродовых кровотечений, ни вызванной беременностью гипертензии у матери.
  • Схемы назначения гестагенов.
  • Дидрогестерон (дюфастон)
  • Угрожающий выкидыш — 40 мг однократно, затем по 10 мг через каждые 8 часов до исчезновения симптомов.
  • Привычный выкидыш — 10 мг 2 раза в день до 20-й недели беременности с последующим постепенным снижением.

Микронизированный прогестерон (утрожестан)

  • Привычный и угрожающий выкидыш — интравагиналъно, по 100-200 мг 2 раза в сутки до 12 недели гестации.

NB! Недопустимо одновременное назначение 2-х препаратов, имеющих однонаправленное фармакологическое действие (в данном случае — комбинировать различные гестагены).

Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств-синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

Недопустимо превышать дозировку препаратов, установленную инструкцией к препарату:

  • избыточные дозы препарата блокируют рецепторы, т.е. превышение доз гестагенов нарушает чувствительность рецепторов прогестерона и вместо сохранения беременности может спровоцировать выкидыш.
  1. Согласно инструкциям, показаниями к назначению гестагенных препаратов в первом триместре беременности являются: профилактика привычного и угрожающего аборта вследствие недостаточности прогестерона.
  2. Эффективность назначения гестагенов с лечебной целью при угрожающем и начавшемся спорадическом спонтанном выкидыше в настоящее время убедительно не доказана.
  3. Однако в систематизированном обзоре 2012 года показано, что при использовании дидрогестерона риск самопроизвольного аборта снижается на 47%.
  4. Неэффективно.
  5. Назначение постельного режима при начавшемся выкидыше не повышает частоту благоприятных исходов беременности (уровень доказательности В).
  6. В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства эффективности и обоснованности применения препаратов магния при выкидыше в ранние сроки беременности.
  7. При неэффективности проводимой медикаментозной терапии и/или отрицательной динамике по данным УЗИ следует пересмотреть тактику ведения, обсудив ее с пациенткой.
  8. NB! Ультразвуковые признаки, свидетельствующие о неблагоприятном исходе маточной беременности:
  • отсутствие сердцебиения эмбриона с копчиково-теменным размером более 7 мм;
  • отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца (измеренных в трех ортогональных плоскостях) более 25 мм при трансвагинальном сканировании.
Читайте также:  Выпадение волос при беременности и в послеродовой период

Дополнительные признаки

  • аномальный желточный мешок, который может быть больше гестационного срока, неправильной формы, смещен к периферии или кальцифицирован;
  • частота сердечных сокращений эмбриона менее 100 в минуту при гестационном сроке 5-7 нед. беременности;
  • большие размеры ретрохориальной гематомы — более 25% поверхности плодного яйца.

Профилактика спонтанного выкидыша

Методов специфической профилактики спорадического выкидыша не существует. Пациентки должны быть проинформированы о необходимости своевременного обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота и кровянистых выделений из половых путей.

Неэффективно назначать:

  • постельный режим
  • половой покой
  • ХГЧ
  • средства, релаксирующие матку
  • эстрогены
  • прогестерон (перорально, интравагинально, внутримышечно) — за исключением пациенток с привычным невынашиванием
  • моно- и поливитамины

Эффективно:

  • профилактическое введение препаратов прогестерона (перорально, внутримышечно, вагинально) женщинам с привычным выкидышем в первом триместре.
  • Для профилактики дефектов нервной трубки и других пороков развития, которые частично приводят к ранним самопроизвольным выкидышам, рекомендован прием фолиевой кислоты за два-три менструальных цикла до зачатия и в первые 12 недель беременности в суточной дозе 400 мкг (0,4 мг).
  • Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическая доза фолиевой кислоты должна быть увеличена до терапевтической 3-5 мг/сут.
  • Профилактика имплантационных потерь после применения ВРТ.

Эффективно: применение прогестерона для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ, так как позволяет повысить частоту прогрессирования беременности и живорождения. Способ введения прогестерона не имеет значения . При назначении гестагенной поддержки после ВРТ следует следовать инструкциям к препаратам и соблюдать общие принципы назначения лекарственных средств.

Неэффективно: использование эстрогенов и ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ не улучшает исходы, при этом использование ХГЧ ассоциировано с увеличением частоты синдрома гиперстимуляции яичников.

Прогноз

Прогноз, как правило, благоприятный. После одного самопроизвольного выкидыша риск потери следующей беременности возрастает незначительно и достигает 18-20% по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе.

  1. При наличии двух последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендовано обследование до наступления желательной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.
  2. Психологические аспекты невынашивания беременности на ранних сроках.
  3. Врачи всех специальностей должны знать психологические последствия, связанные с выкидышем, и должны оказать психологическую поддержку и последующее наблюдение, а также обеспечить доступ к профессиональному психологическому консультированию (уровень доказательности рекомендаций В).

Ранний выкидыш отрицательно воздействует на психическое состояние определенной части женщин, их супругов и других членов семьи (уровень доказательности III).

Для некоторых женщин психологическая травма оказывается достаточно серьезной и продолжительной, даже если выкидыш происходит в самом начале беременности.

И этот факт не может быть не принят во внимание специалистами, оказывающими медицинскую помощь таким пациенткам.

Женщинам, перенесшим выкидыш, должна быть предоставлена возможность для получения дальнейшей помощи. В оказание помощи могут быть вовлечены не только врачи, занимавшиеся пациенткой на этапе выкидыша, но и работники службы первичной медицинской помощи (врачи общей практики, медсестры, акушерки, патронажный персонал), службы психологической поддержки и консультирования.

Планы давнейшего ведения должны быть ясно изложены пациентке в рекомендациях при выписке

Обследование пациенток с привычным невынашиванием беременности

Обследование женщин вне беременности необходимо не только для понимания причин гибели эмбриона/плода, но и для оценки состояния репродуктивной системы супругов. Вопрос о времени обследования широко дискутируется в литературе. Общепринята точка зрения, что обследование необходимо начинать после 3-х самопроизвольных выкидышей.

Но процент потери следующей беременности после 3-х потерь намного выше, чем после 2-х, а возможности понять причину прерывания одни и те же, что после 2-х, что после 3-х, 4-х и т.д. Принято считать, что необходимо обследовать после 2-х выкидышей, а по желанию супругов и с учетом возраста можно обследовать и после одного выкидыша.

Также дискутируется вопрос — нужно ли обследовать супружескую пару, если они потеряли беременность вследствие хромосомной аномалии эмбриона/плода. Хорошо известно, что при кариотипировании абортусов находят хромосомную патологию у 45-60% абортусов.

Считают, что если первая беременность прервалась из-за хромосомной патологии эмбриона, то вторая беременность имеет 75% шансов быть с хромосомной патологией. В том случае, если выкидыш был эмбрионом с нормальным кариотипом, то имеется 66% шансов, что следующая беременность будет с эмбрионом также нормального кариотипа.

В связи с этим предполагают кариотипирование всех абортусов. В том случае если выкидыш был эмбрионом с нормальным кариотипом, то проводят обследование супружеской пары. В том случае, если была выявлена хромосомная патология эмбриона, то обследование не проводят, несмотря на количество аномальных выкидышей.

Невозможно согласиться с этим предложением. Во-первых, нарушение кариотипа чаще всего возникают de novo, у родителей с нормальным кариотипом, и эти нарушения могут возникать под воздействием разных причин: инфекционных, эндокринных, нарушений механизмов регуляции гормональных процессов, что ведет к перезреванию яйцеклетки и т.д.

Во-вторых, если первый эмбрион был кариотипически нормальным, нет никакой гарантии, что следующий также будет нормальным.

Поэтому, обследовать надо все супружеские пары после 2-х потерь, а женщин старше 35 лет и по желанию, и после первой потери.

Оценка репродуктивной системы необходима также для проведения реабилитационных лечебно-профилактических мероприятий с целью подготовки к последующей беременности. Обследование следует начинать с целенаправленного сбора анамнеза.

Наследственность. Необходимо выяснить наследственный анамнез супружеской пары, заболевания родителей, братьев, сестер.

Особенно следует обратить внимание на наличие в семье тромбофилических нарушений (инфарктов, инсультов) в молодом возрасте.

Выяснить наличие в семье у родителей и родственников выкидышей, мертворождений, рождения детей с аномалиями развития. Наследственный анамнез целесообразно проводить по типу генеалогического опроса в медико-генетической консультации.

Необходимо выяснить у обследуемой, в какой семье она родилась, каким ребенком по счету, доношенной или недоношенной, возраст родителей. Женщины, родившиеся недоношенными, часто страдают нарушением репродуктивной функции, наследуя от матери различные эндокринные нарушения.

Целесообразно выяснить, получала ли мать какие-либо лекарственные препараты в процессе беременности, чтобы оценить их возможное действие на репродуктивную функцию обследуемой. Особенно это важно для гормональных препаратов. Известно действие диэтилстильбэстрола, прогестерона, дексаметазона, транквилизаторов и др.

на последующее развитие организма, так как действие многих лекарственных средств сказывается через многие годы.

Выясняется характер оперативных вмешательств, переливание крови в анамнезе.

Социальные условий жизни семьи.

Выявляют возраст, условия быта и труда супругов, наличие профессиональных вредностей, вредных привычек (курение, алкоголизм, наркотики), отношение в семье, на работе, совмещение работы с учебой, длительность переездов с работы домой. Все это необходимо знать, чтобы понять те условия, в которых находится обследуемая, изучить психоэмоциональную сферу ее жизни дома и на работе.

Перенесенные заболевания. Необходимо выяснить все заболевания, перенесенные в детстве, и особенно в пубертатном возрасте.

При высоком инфекционном индексе возможно проявление генитального инфантилизма, эндокринных нарушений.

Особое внимание следует обратить на хронические инфекции (тонзиллит, пиелонефрит, ревматизм), на тромбоэмболические осложнения, а также на другие экстрагенитальные заболевания.

Менструальная функция. Выяснение особенностей менструальной функции чрезвычайно важно при оценке эндокринного статуса женщины.

Необходимо установить возраст менархе, длительность цикла, характер и длительность менструаций, болезненность, наличие кровянистых выделений до и после менструаций, в середине цикла. Следует обратить внимание на задержки менструаций, нередко это служит проявлением очень ранних выкидышей.

Длительный (более 30 дней), нерегулярный цикл характерен для стертых форм адреногенитального синдрома, синдрома поликистозных яичников. Большое значение имеет время наступления менархе. У женщин с инфантилизмом, с пороками развития матки может быть позднее менархе (после 15-16 лет).

Читайте также:  Антибиотики: применение в педиатрии

Болезненные, обильные менструации могут отмечаться у женщин с эндометриозом, миомой матки, воспалительными заболеваниями гениталий. Короткие, скудные менструации могут быть при внутриматочных синехиях.

Большое значение в оценке генеративной функции играет выяснение перенесенных гинекологических заболеваний, наличие эктопии шейки матки, цервицита и др. Необходимо уточнить, как протекали обострения воспалительных заболеваний, какое проводилось лечение.

При оперативных вмешательствах на половых органах следует уточнить их объем.

При операциях на матке надо узнать, было ли вскрытие полости матки, как протекал послеоперационный период, не было ли инфекционных осложнений.

При лечении шейки матки обратить внимание на характер лечения: криотерапия, лазеротерапия, химиотерапия. Выяснить, не было ли хирургического лечения шейки матки — ампутации, пластики.

Детородная функция. Детородная функция является одним из важнейших разделов при сборе анамнеза. Необходимо установить, через сколько лет после начала половой жизни, наступила беременность, какова длительность бесплодия до наступления беременности. Бесплодие в промежутках между выкидышами может указывать на эндокринную природу невынашивания.

Необходимо выяснить срок прерывания беременности, а также то, как протекал выкидыш, какое лечение проводилось с целью сохранения беременности, и какие осложнения наблюдались после самопроизвольного выкидыша. Эти данные нередко помогают понять причины прерывания беременности и наметить план обследования.

Выкидыши в очень ранние сроки могут быть обусловлены генетическими причинами. Важно выяснить, было ли кариотипирование абортусов. Если определяли нормальный кариотип женского пола, то к этому необходимо относиться с осторожностью, так как возможно, что для исследования взяли ткани матери.

Так, по данным исследований, при тщательном разделении под микроскопом тканей абортусов от децидуа частота получения нормального кариотипа женского пола (46ХХ) снизилась с 70 до 25%.

В связи с этим предлагается до эвакуации погибшей беременности под контролем УЗИ брать трансцервикально ткани плодного яйца для кариотипирования.

Прерывание беременности в I триместре характерно для эндокринных, аутоиммунных и аллоиммунных нарушений. При этих видах патологии прерывание происходит по типу неразвивающейся беременности.

При этом целесообразно выяснить, производили ли УЗИ до начала выкидыша и было ли зарегистрировано сердцебиение плода.

При ауто- и аллоиммунных нарушениях часто выкидыш начинается вследствие отслойки хориона, кровотечения, а боли и схватки появляются позднее.

  • При инфекционной этиологии выкидыша характерны повышение температуры, воспалительные осложнения после выкидыша в виде эндометрита, разной степени тяжести или обострения воспалительного процесса гениталий.
  • При истмико-цервикальной недостаточности выкидыши происходят в основном во II триместре и часто начинаются с преждевременного излития вод, протекают быстро, с незначительными болевыми ощущениями.
  • В тех случаях, когда самопроизвольным выкидышам предшествовали медицинские аборты, следует уточнить причину прерывания беременности, срок аборта и течение послеабортного периода.

Если пациентка длительное время предохранялась от беременности, то целесообразно уточнить способ контрацепции и время отмены ее до зачатия.

Беременность протекает менее осложненно, если от времени прекращения гормональной контрацепции или удаления ВМС до зачатия прошло не менее трех нормальных менструальных циклов.

Очень важно выяснить, какие исследования были проведены в перерывах между выкидышами и какие виды терапии получала женщина вне и во время беременности.

Нередко женщины, страдающие самопроизвольными выкидышами, не подвергаются должному обследованию, им лишь рекомендуют не беременеть в течение 1-2 лет. Иногда без обследования назначается противовоспалительное лечение, без индивидуального подбора антибиотиков, санаторно-курортное лечение без уточнения патогенеза прерывания беременности, что может принести вред, а не ожидаемый терапевтический эффект.

Если проводилась терапия, необходимо оценить эффективность проведенного лечения. Очень важный раздел анамнеза — выяснение особенностей течения беременности и проводимой терапии. Следует уточнить, какие гормональные препараты получала женщина.

К сожалению, на практике очень часто без обследования назначают лечение прогестероном в ранние сроки беременности. При этом у женщин с гиперандрогенией отмечается усиление гирсутизма, нередко наблюдается ожирение.

Необходимо уточнить, проводилась ли коррекция истмико-цервикальной недостаточности, каким методом, в какие сроки беременности, получала ли женщина антибиотики или другие лекарственные препараты и какова реакция на лечение.

Особое внимание при сборе анамнеза следует уделить особенностям течения родов, в том числе преждевременных родов, если таковые имели место и уточнить срок беременности, массу тела новорожденного, соответствие ее сроку беременности, а также установить, не было ли проявлений задержки внутриутробного развития и какие осложнения неонатального периода наблюдались у новорожденного. Если ребенок умер, то необходимо ознакомиться с результатами патологоанатомического заключения.

В анамнез должны быть включены сведения о муже, его возраст, данные семейного анамнеза, перенесенные заболевания. Профессиональные вредности, вредные привычки (курение, алкоголизм, наркотики).

Таким образом, данные анамнеза очень нужны для оценки эффективности всех ранее проведенных лечебно-профилактических мероприятий, чтобы наметить наиболее целесообразные пути обследования для выяснения состояния репродуктивной системы и подбора патогенетически обоснованной реабилитационной терапии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Справочник заболеваний

Привычный выкидыш — состояние, когда три и более беременностей подряд кончаются самопроизвольным абортом (выкидышем). Выкидыш (аборт) — это прерывание беременности на сроке до 22-й недели или при весе плода менее 500 граммов. При выкидыше происходит изгнание плода из матки, сопровождаемое спазмами, кровянистыми выделениями из влагалища, повышением температуры и др.

Диагностика

Диагноз «привычный выкидыш» ставится при трех и более выкидышах в истории болезни (анамнезе).

Симптомы:

  • кровянистые выделения из влагалища (алые, бурые, содержащие кусочки тканей)
  • судороги, режущие боли в животе
  • спазмы в животе
  • тянущие боли внизу живота.

Симптомы могут на некоторые время приостанавливаться.

В лечебном учреждении при выкидыше фиксируют отсутствие сердцебиения плода (с 12 недель), отсутствие движений плода (с 16 недель), несоответствие размера матки сроку беременности.

Первая помощь

При подозрении на выкидыш следует немедленно вызвать скорую помощь или отвезти женщину в больницу.

Лечение

Лечение привычного выкидыша зависит от стадии выкидыша. При угрожающем или начавшемся аборте, если нет отслойки плодного яйца, проводят терапию, направленную на сохранение беременности. В ином случае производят выскабливание полости матки с удалением остатков плодного яйца. Абортивный материал отправляют на цитогенетическое исследование.

После выкидыша врач акушер-гинеколог или гинеколог обычно назначает покой, антибиотики, при большом плоде — окситоцин для сокращения матки.

При привычном выкидыше следует пройти обследование, чтобы выявить причины:

  • обследование супругов на совместимость по HLA-системе (главный комплекс гистосовместимости);
  • гистологический и хромосомный анализ удаленного материала;
  • группа крови, резус-фактор у обоих супругов;
  • спермограмма;
  • анализ на инфекции, передающиеся половым путем;
  • анализ на скрытые инфекции методом ПЦР у обоих супругов;
  • определение антител к вирусам, бактериям, простейшим в крови (ИФА);
  • бактериологический посев микрофлоры влагалища;
  • гормональное обследование (ЛГ; ФСГ; пролактин; эстрадиол; прогестерон; тестостерон; 17-ОПК; ДГЭА-С; кортизол),
  • гормоны щитовидной железы;
  • определение волчаночного антикоагулянта, антител к хорионическому гонадотропину, антител к фосфолипидам;
  • общий анализ крови,
  • показатели свертывания крови,
  • биохимический анализ крови,
  • общий анализ мочи,
  • УЗИ органов малого таза;
  • генетическое обследование, консультация генетика.

Осложения

Привычный выкидыш в результате приводит к бесплодию у женщины.

Причины:

  • дефекты анатомического строения матки (врожденные аномалии, генитальный инфантилизм, внутриматочные синехии (спайки), недостаточность мышечного слоя матки),
  • генетические патологии плода, недоразвитие плодного яйца;
  • эндокринные нарушения у матери (дефицит прогестерона, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, гиперандрогения);
  • воспалительные заболевания и опухоли матки;
  • инфекции, в том числе передающиеся половым путем;
  • иммунологические аномалии (например резус-конфликт матери и плода);
  • вирусные инфекции, перенесенные в первые недели беременности;
  • гиповитаминозы;
  • применение противоопухолевых, гормональных, противозачаточных препаратов;
  • неблагоприятные факторы внешней среды (выбросы вредных веществ промышленными предприятиями).

Способствуют привычному выкидышу стрессы, поднятие тяжестей, половые акты, аборты в анамнезе.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector